Nisan 2018

34-36

Enver AKBA޹, Serkan ÖCAL², Abdullah Emre YILDIRIM², Reskan ALTUN², Murat KORKMAZ2, Haldun SELÇUK²

Anastomoz darlıkları kolorektal cerrahinin bilinen bir komplikasyonu olmasına rağmen benign hastalıklarda komplet kolonik anastomoz obstrüksiyonu nadirdir. Benign darlıklar low-anterior rezeksiyon sonrası yapılan kolorektal anastomozda nispeten sık görülen bir komplikasyondur ve kolorektal anastomozların %5-22?sinde gelişebilir. Günümüzde benign anastomoz darlıklarının tedavisinde ilk seçenek endoskopik girişimlerdir. Çeşitli endoskopik teknikler tarif edilmesine rağmen optimal yaklaşım için kontrollü prospektif çalışma verileri eksiktir. Bu çalışmada ileri derecede anastomoz darlığı gelişmiş ve endoskopik balon dilatasyon uygulanan bir hastanın sunulması amaçlandı. Hastaya bir haftalık rektal mesalazin tedavisinden sonra bir kez ayaktan balon dilatasyonu uygulandı ve darlık giderildi. Rektal mesalazin uygulamasının darlık bölgesindeki inflamutuvar sürece olumlu etkisi oldu ve balon dilatasyon sayısını azalttı. Kolorektal darlıkların tedavisinde endoskopik balon dilatasyon 1985?ten beri kullanılmaktadır. Minimal invaziv bir yöntemdir, başarı oranı yüksektir, güvenle direkt görüş altında yapılabilir, tekrarlanabilir ve hastanede yatış gerektirmez.

Kolon anastomoz darlığı, mesalazin, kolon balon dilatasyonu

Benign striktürler kolonik anastomozların nisbeten sık görü- len bir komplikasyonudur ve vakaların %5-22?sinde meydana gelebilir (1). Sriktürlerin dilatasyonu klinik olarak önemli fonksiyon bozukluğu varlığında veya tanı ya da tedavi amacıyla darlığın ötesine geçmek gerektiğinde yapılır (2). Stenozlar kalın barsağın diğer anastomozlarıyla kıyaslandığında kolorektal anastomozlarda daha sıktır (3). Benign anastomoz darlıklarının nedeni hala tam olarak anlaşılamamasına rağ- men iskemi, açılma ve radyasyon tedavisi sorumlu tutulmaktadır (4,5). Hastaların çoğunda, anastomoz darlığı, tekrarlayan endoskopik girişim veya cerrahi tedavi gerektiren ciddi bir durumdur. Bunun için farklı teknikler önerilmesine rağ- men kolonoskopi ile müdahale hala ilk tedavi seçeneğidir. Skopi aracılığı ile balon dilatasyonu bize kolay uygulanabilir bir müdahale seçeneği sunar. Uzun dönem prospektif çalışma verileri olmamasına rağmen endoskopik balon dilatasyonu ile postoperatif kolonik darlıkların tedavisi ilk tanımlandığı 1984?ten beri güvenle ve etkili olarak yapılmaktadır (6,7). Bizim çalışmamızda rektum karsinomu nedeniyle opere edilen ve postoperatif anastomoz darlığı gelişen hastada bir haftalık rektal mesalazin tedavisi sonrası bir kez uygulanan endoskopik balon dilatasyonu ile darlığın tamamen giderilmesi ve yeterli pasajın sağlanmasını sunmayı amaçladık.

Benign anastomoz darlıkları low-anterior rezeksiyon yapı- lan hastaların %5-22?sinde gelişebilir. Weinstock ve Shatz, kolon neoplazmı nedeniyle rezeksiyon yapılan hastalarda anastomoz anormallikleri için yaptıkları endoskopik bir çalışmada 11 yıllık izlemde %0.5 anastomoz darlığı geliştiğini bulmuşlar (2). Luchtefeld ve ark.?nın 123 anastomoz darlıklı hastada yaptıkları araştırmada obezite ve apse oluşumu preoperatif risk olarak belirlenmiş (4). Postoperatif anastomoz kaçağı, pelvik infeksiyon ve postoperatif radyasyonun katkıda bununan faktörler olduğuna inanılmaktadır. Chung ve arkadaşları hayvan modelinde yaptıkları bir çalışmada anastomoz darlıklarının patogenenezinde doku iskemisinin rolü- ne dikkat çekmişlerdir (5). Low-anterior rezeksiyon sonrası anastomoz darlığı olan hastaların tümünde semptom olarak konstipasyon, karın ağrısı ve inkontinans vardır. Cerrahi tedavi seçeneği rezeksiyon ve reanastomozdur ama yüksek morbidite ve önemli mortalite oranları vardır. Anastomoz darlıklarının tedavisinde kullanılan çok değişik endoskopik teknikler vardır. Bunlardan ilk kullanılanı buji ile dilatasyon metodudur. Dilatasyon aksiyal bir kuvvet uygulayan bir radyal vasıtasıyla sağlanır (8). Werre ve arkadaşları low-anterior rezeksiyon sonrası bening striktürlerin dilatasyonunu ??polyvinil buji?? kullanarak yapmışlar ve 15 hastanın 10?unda normal defekasyon sağlamışlardır. 5 hastada kısmi düzelme sağlanırken, sadece 3 hastada diğer tedavi formlarına ihtiyaç duyulmuş. Komplikasyon meydana gelmemiş (9). Pietropaolo ve ark.?nın vaka sunumunda balon dilatasyonu buji dilatasyonundan daha etkili bulunmuş, tek seansta tedavi edilen hastaların başarı oranları sırasıyla %76 karşın %51 imiş (10). Balon dilatatörler ile bütün dilatasyon kuvveti radyal olarak oluşur ve böylece makaslama gerilimi önemli derecede azalır. Balon dilatasyonu ile çevresel ve radyal olmak üzere iki kuvvet uygulanır ve her ikisi de balon çapı ile artar. Dilatasyonda iki tip balon kullanılabilir; OTW ve TTS. OTW tekniği ile balon çapı daha fazladır ve daha fazla dilatasyon kuvveti uygulanabilir. Yapılan çalışmalarda, kolonik anastomoz darlıkları için balon dilatasyonunda %86 ile %97 arasında başarı oranları bildirilmiştir (11-14). Fakat bu çalışmalar kontrolsüz çalışmalar olup hasta sayıları azdır ve takip süreleri kısadır. Hagiwara ve ark. low-anterior rezeksiyon sonrası anastomoz darlığı gelişen 5 hastada yaptıkları insizyon ve balon dilatasyonu kombinasyonu ile %100 başarı ve sıfır komplikasyon bildirmişlerdir. Hastalarda 15-20 dakikalık balon dilatasyonunu takiben endoskopik görüş altında striktür bölgesine elektrokoter ile üç küçük insizyon yapılmış (15). Luck ve arkadaşları 10 hastaya ??neodymium-yttrium aluminum garnet lazer?? kullanarak endoskopik striktürotomi ile birlikte balon dilatasyonu uygulamışlar. Tedavi 9 hastada komplikasyon ve rekürrens olmaksızın başarılı olmuş. Ortalama izlem süresi ise 82 ay imiş. Kalan 1 hastada striktür 6 yıl sonra tekrarlamış (16). Brandimarte ve ark. kolorektal anastomoz darlığı olan 39 hastada endoskopik görüş altında pre-cut papilotom ile 6 radyal insizyon yapmışlar. Bütün vakalarda komplikasyon olmaksızın yeterli dilatasyon sağlanmış ve ortalama 25 aylık izlemde rekürrens gözlenmemiş (17). Virgilio ve ark. 17 hastada 30-40 mm çapında akalazya tedavisinde kullanılan pnö- matik balon dilatatörleri kullanmışlar. 5 hastaya bir seans, 8 hastaya 2 seans ve kalan 4 hastaya ortalama 4.5 seans balon dilatasyonu uygulanmış. Uzun süreli iyi sonuçlar 16 hastada sağlanmış. 2 hastada komplikasyon (perforasyon ve geçici mukozal kanama) meydana gelmiş (7). Bir çalışmada ise 18 mm TTS balon ve akalazya tedavisi için tasarlanmış 35 mm OTW balon olmak üzere iki tip dilatatör kullanılmış. Her iki teknik de kolay uygulanır ve güvenli imiş, her iki grup hastada iyi sonuçlar elde edilmiş. Fakat OTW grubunda önemli derecede daha az sayıda dilatasyon gerekmiş ve dilatasyon süresi daha uzunmuş. Bu sonuçlar 35 mm balonun çapının daha büyük olması nedeniyle daha fazla çevresel ve radyal kuvvet uygulamasına bağlanmış. Anastomoz darlıklarının tedavisinde propofol anestezisi kullanılması önerilir ve skopi kullanılması özellikle uç-yan anastomozlarda kılavuz telin doğru yerleştirilmesi için zorunludur. Kılavuz tel, eğer darlık pediatrik kolonoskop veya endoskopun geçişine izin veriyorsa skopi olmadan da yerleş- tirilebilir. Genel olarak low-anterior rezeksiyon sonrası kolorektal anastomoz darlıklarının dilatasyonu TTS balon ile kıyaslandığında OTW pnömatik balon ile daha güvenlidir ve daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. Kolon cerrahisi sonrası gelişen anastomoz darlıklarının tedavisinde bir takım yeni tekniklerle yapılan çalışmalar da bildirilmesine rağmen (18,19) pnömatik balon dilatasyonu hala en güvenilir, en emniyetli ve kolay uygulanabilir bir yöntemdir. Fakat endoskopik balon dilatasyonu uygulanan hastaların ancak %30-40?ında bir seansın yeterli olduğu ve her hasta için ortalama 2.4 seans gerekli olduğu bildirilmektedir (20,21). Bizim hastamızda anastomoz bölgesindeki inflame ve ödemli görünüm ve inflamatuvar polipoid oluşum nedeniyle bir hafta süreyle rektal mesalazin verilmesinin olumlu etkisinin olduğu kanaatindeyiz. Bir kez kolon balonu ile dilatasyondan 3 gün sonra endoskopun, 7 gün sonra da kolonoskopun geçişine izin veren yeterli pasaj açıklığı sağlandı. Hastada herhangi bir komplikasyon olmadı.

Benign anastomoz darlıkları low-anterior rezeksiyon yapı- lan hastaların %5-22?sinde gelişebilir. Weinstock ve Shatz, kolon neoplazmı nedeniyle rezeksiyon yapılan hastalarda anastomoz anormallikleri için yaptıkları endoskopik bir çalışmada 11 yıllık izlemde %0.5 anastomoz darlığı geliştiğini bulmuşlar (2). Luchtefeld ve ark.?nın 123 anastomoz darlıklı hastada yaptıkları araştırmada obezite ve apse oluşumu preoperatif risk olarak belirlenmiş (4). Postoperatif anastomoz kaçağı, pelvik infeksiyon ve postoperatif radyasyonun katkıda bununan faktörler olduğuna inanılmaktadır. Chung ve arkadaşları hayvan modelinde yaptıkları bir çalışmada anastomoz darlıklarının patogenenezinde doku iskemisinin rolü- ne dikkat çekmişlerdir (5). Low-anterior rezeksiyon sonrası anastomoz darlığı olan hastaların tümünde semptom olarak konstipasyon, karın ağrısı ve inkontinans vardır. Cerrahi tedavi seçeneği rezeksiyon ve reanastomozdur ama yüksek morbidite ve önemli mortalite oranları vardır. Anastomoz darlıklarının tedavisinde kullanılan çok değişik endoskopik teknikler vardır. Bunlardan ilk kullanılanı buji ile dilatasyon metodudur. Dilatasyon aksiyal bir kuvvet uygulayan bir radyal vasıtasıyla sağlanır (8). Werre ve arkadaşları low-anterior rezeksiyon sonrası bening striktürlerin dilatasyonunu ??polyvinil buji?? kullanarak yapmışlar ve 15 hastanın 10?unda normal defekasyon sağlamışlardır. 5 hastada kısmi düzelme sağlanırken, sadece 3 hastada diğer tedavi formlarına ihtiyaç duyulmuş. Komplikasyon meydana gelmemiş (9). Pietropaolo ve ark.?nın vaka sunumunda balon dilatasyonu buji dilatasyonundan daha etkili bulunmuş, tek seansta tedavi edilen hastaların başarı oranları sırasıyla %76 karşın %51 imiş (10). Balon dilatatörler ile bütün dilatasyon kuvveti radyal olarak oluşur ve böylece makaslama gerilimi önemli derecede azalır. Balon dilatasyonu ile çevresel ve radyal olmak üzere iki kuvvet uygulanır ve her ikisi de balon çapı ile artar. Dilatasyonda iki tip balon kullanılabilir; OTW ve TTS. OTW tekniği ile balon çapı daha fazladır ve daha fazla dilatasyon kuvveti uygulanabilir. Yapılan çalışmalarda, kolonik anastomoz darlıkları için balon dilatasyonunda %86 ile %97 arasında başarı oranları bildirilmiştir (11-14). Fakat bu çalışmalar kontrolsüz çalışmalar olup hasta sayıları azdır ve takip süreleri kısadır. Hagiwara ve ark. low-anterior rezeksiyon sonrası anastomoz darlığı gelişen 5 hastada yaptıkları insizyon ve balon dilatasyonu kombinasyonu ile %100 başarı ve sıfır komplikasyon bildirmişlerdir. Hastalarda 15-20 dakikalık balon dilatasyonunu takiben endoskopik görüş altında striktür bölgesine elektrokoter ile üç küçük insizyon yapılmış (15). Luck ve arkadaşları 10 hastaya ??neodymium-yttrium aluminum garnet lazer?? kullanarak endoskopik striktürotomi ile birlikte balon dilatasyonu uygulamışlar. Tedavi 9 hastada komplikasyon ve rekürrens olmaksızın başarılı olmuş. Ortalama izlem süresi ise 82 ay imiş. Kalan 1 hastada striktür 6 yıl sonra tekrarlamış (16). Brandimarte ve ark. kolorektal anastomoz darlığı olan 39 hastada endoskopik görüş altında pre-cut papilotom ile 6 radyal insizyon yapmışlar. Bütün vakalarda komplikasyon olmaksızın yeterli dilatasyon sağlanmış ve ortalama 25 aylık izlemde rekürrens gözlenmemiş (17). Virgilio ve ark. 17 hastada 30-40 mm çapında akalazya tedavisinde kullanılan pnö- matik balon dilatatörleri kullanmışlar. 5 hastaya bir seans, 8 hastaya 2 seans ve kalan 4 hastaya ortalama 4.5 seans balon dilatasyonu uygulanmış. Uzun süreli iyi sonuçlar 16 hastada sağlanmış. 2 hastada komplikasyon (perforasyon ve geçici mukozal kanama) meydana gelmiş (7). Bir çalışmada ise 18 mm TTS balon ve akalazya tedavisi için tasarlanmış 35 mm OTW balon olmak üzere iki tip dilatatör kullanılmış. Her iki teknik de kolay uygulanır ve güvenli imiş, her iki grup hastada iyi sonuçlar elde edilmiş. Fakat OTW grubunda önemli derecede daha az sayıda dilatasyon gerekmiş ve dilatasyon süresi daha uzunmuş. Bu sonuçlar 35 mm balonun çapının daha büyük olması nedeniyle daha fazla çevresel ve radyal kuvvet uygulamasına bağlanmış. Anastomoz darlıklarının tedavisinde propofol anestezisi kullanılması önerilir ve skopi kullanılması özellikle uç-yan anastomozlarda kılavuz telin doğru yerleştirilmesi için zorunludur. Kılavuz tel, eğer darlık pediatrik kolonoskop veya endoskopun geçişine izin veriyorsa skopi olmadan da yerleş- tirilebilir. Genel olarak low-anterior rezeksiyon sonrası kolorektal anastomoz darlıklarının dilatasyonu TTS balon ile kıyaslandığında OTW pnömatik balon ile daha güvenlidir ve daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. Kolon cerrahisi sonrası gelişen anastomoz darlıklarının tedavisinde bir takım yeni tekniklerle yapılan çalışmalar da bildirilmesine rağmen (18,19) pnömatik balon dilatasyonu hala en güvenilir, en emniyetli ve kolay uygulanabilir bir yöntemdir. Fakat endoskopik balon dilatasyonu uygulanan hastaların ancak %30-40?ında bir seansın yeterli olduğu ve her hasta için ortalama 2.4 seans gerekli olduğu bildirilmektedir (20,21). Bizim hastamızda anastomoz bölgesindeki inflame ve ödemli görünüm ve inflamatuvar polipoid oluşum nedeniyle bir hafta süreyle rektal mesalazin verilmesinin olumlu etkisinin olduğu kanaatindeyiz. Bir kez kolon balonu ile dilatasyondan 3 gün sonra endoskopun, 7 gün sonra da kolonoskopun geçişine izin veren yeterli pasaj açıklığı sağlandı. Hastada herhangi bir komplikasyon olmadı.

1. Geller A, Gal E. Dilation of benign strictures following low anterior resection using Savary-Gilliard bougies. Endoscopic treatment of benign anastomotic colorectal stenosis with electrocautery. Gastrointest Endosc. 2001;54:277?279.
2. ASGE Technology Committee Tools for endoscopic stricture dilation. Gastrointest Endosc. 2004;59:753?760.
3. Luchtefeld MA, Milsom JW, Senagore A, et al. Colorectal anastomotic stenosis. Results of a survey of the ASCRS membership. Dis Colon Rectum. 1989;32:733?736.
4. Chung RS, Hitch DC, Armstrong DN. The role of tissue ischemia in the pathogenesis of anastomotic stricture. Surgery. 1988;104:824?829.
5. Polglase AL, Hughes ES, McDermott FT, et al. A comparison of end-toend staple and suture colorectal anastomosis in the dog. Surg Gynecol Obstet. 1981;152:792?796.
6. Brower RA, Freeman LD. Balloon catheter dilation of a rectal stricture. Gastrointest Endosc. 1984;30:95?97
7. Virgilio C, Cosentino S, Favara C, et al. Endoscopic treatment of postoperative colonic strictures using an achalasia dilator: shortterm and long-term results. Endoscopy. 1995;27:219?222.
8. Kimmey MB, Al-Kawas FH, Gannan RM, Saeed ZA, Carr-Locke DL, Edmundowicz SA, et al. Technology assessment status evaluation: balloon dilation of gastrointestinal tract strictures. Gastrointest Endosc 1995;42:608-11.
9. Werre A, Mulder C, Van Heteren C, Bilgen ES. Dilation of benign strictures following low anterior resection using Savary-Gilliard bougies. Endoscopy 2000;32:385-8.
10. Pietropaolo V, Masoni L, Ferrara M, Montori A. Endoscopic dilation of colonic postoperative strictures. Surg Endosc 1990;4:26-30.
11. Aston NO, Owen WJ, Irving JD. Endoscopic balloon dilatation of colonic anastomotic strictures. Br J Surg 1989;76:780-2.
12. Venkatesh KS, Ramanujam PS, McGee S. Hydrostatic balloon dilatation of benign colonic anastomotic strictures. Dis Colon Rectum 1992;35:789-91.
13. Dinneen MD, Motson RW. Treatment of colonic anastomotic strictures with ??through the scope?? balloon dilators. J R Soc Med 1991;84:264-6.
14. Fregonese D, Di Falco G, Di Toma F. Balloon dilatation of anastomotic intestinal stenoses: long-term results. Endoscopy 1990;22:249-53.
15. Hagiwara A, Sakakura C, Shirasu M, Torii T, Hirata Y, Yamagishi H. Sigmoidofiberscopic incision plus balloon dilatation for anastomotic cicatricial stricture after anterior resection of the rectum. World J Surg 1999;23:717-20.
16. Luck A, Chapuis P, Sinclair G, Hood J. Endoscopic laser stricturotomy and balloon dilatation for benign colorectal strictures. ANZ J Surg 2001;71:594-7.
17. Brandimarte G, Tursi A, Gasbarrini G. Endoscopic treatment of benign anastomotic colorectal stenosis with electrocautery.Endoscopy 2000;32:461-3.
18. M. Albertsmeier et al.Treatment of a completely obstructed colonic anastomotic stricture using a CT-guided endoscopic rendezvous technique. Endoscopy. 2011;43 Suppl 2:E5-6. Epub 2011 Jan 26
19. Curcio G et al. Completely obstructed colorectal anastomosis: a new non-electrosurgicaloscopic approach before balloon dilatation. World J Gastroenterol. 2010 Oct 7;16(37):4751-4
20. Di Giorgio P, De Luca L, Rivellini G et al. Endoscopic dilation of benign colorectal anastomotic stricture after low anterior resection: A prospective comparison study of two balloon types. Gastrointest Endosc. 2004 Sep;60(3):347-50.
21. Delaunay-Tardy K, Barthélémy C, Dumas O, Balique JG, Audigier JC. Endoscopic therapy of benign colonic post-operative strictures: report on 27 cases. Gastroenterol Clin Biol. 2003 Jun;27(6-7):610-3