Ağustos 2018

41-45

Muhammet Yener AKPINAR¹, Zeki Mesut Yalın KILIDz, Erkin ÖZTA޳, Volkan GÖKBULUT², İsmail Hakkı KALKAN², Meral AKDOĞAN KAYHAN², Sabite KAÇAR², Hale GÖKCAN², Yasemin ÖZDERİN ÖZİN², Ertuğrul KAYAÇETİN²

Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ¹Gastroenteroloji Kliniği, Ankara
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ²Gastroenteroloji Kliniği, Ankara
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, ³Gastroenteroloji Bilim Dalı, Eskişehir

Giriş ve Amaç: Mallory-Weiss sendromu üst gastrointestinal sistem kanamalarının %1-4 kadarından sorumludur. Çoğu Mallory-Weiss sendromu spesifik endoskopik tedavi gerektirmeyen bir şekilde hafif kanama ile sey- reder; bununla beraber bazı olgularda kanama abondan olabilir. Ülser kanamalarından farklı olarak Mallory-Weiss sendromunda endoskopik tedavi çok iyi standartize edilmemiştir. Biz bu çalışmamızda kendi olgularımızın demografik özelliklerini, uygulanılan endoskopik tedavileri ve hastaların klinik seyirlerini karşılaştırmayı hedefledik. Gereç ve Yöntem: Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endoskopi ünitesinde 2010-2017 tarihleri arasında Mallory-Weiss sendromu tanısı almış hastalar retrospektif olarak incelendi. Bulgular: Çalışmaya toplam 37 hasta (erkek/kadın: 29/8, yaş ortalaması: 63,4±19,4) dahil edildi. Bu hastaların Mallory-Weiss laserasyonu endoskopi esnasında oluşan hasta sayısı 15 olup hastaların 27 tanesinde aktif kanama belirtisi vardı. Primer hemostaz 25 hastada %92,5 sıklıkta izlendi. Aktif kanama belirtisi olan hastalara uygulanılan endoskopik tedaviler adrenalin enjeksiyonu, klips uygulaması, heater prob idi. Mallory-Weiss sendromu oluşumuna göre hastalar iatrojenik Mallory-Weiss sendromu olan ve olmayan hastalar olarak iki gruba ayrıldı. Hastanede yatış varlığı, eritrosit süspansiyonu verilme ihtiyacı, aktif kanama belirtisi varlığı, hiatal herni varlığı ve uygulanılan endoskopik tedaviler karşılaştırıldığında bu parametreler açısından gruplar arasında fark yoktu. Toplam 27 hastaya klips uygulaması yapılmıştı; bu hastaların 19 tanesine sadece klips uygulanırken 8 tanesine ise klips ile beraber adrenalin uygulaması yapıldı. Hastalarımızda Mortalite iz- lenmedi. Sonuç: Mallory-Weiss sendromlu çoğu hasta klinik olarak benign seyir gösterse de bu hastaların şiddetli kanama ile beraber olacakları akılda tutulmalıdır. Hemoklipsler tedavide etkin ve güvenli bir endoskopik tedavi yöntemidir.

Endoskopi, gastrointestinal sistem kanaması, Mallory-Weis sendromu

Mallory-Weiss sendromu (MWS) ilk olarak Kenneth Mallory ve Soma Weiss tarafından tanımlanmış olup zaman içinde hastalığın özellikleri ve klinik seyri daha iyi anlaşılır hale gelmiştir. Üst gastrointestinal sistem (GİS) kanamalarının %1-4 kadarından sorumlu olan bu hastalıkta kanama gastroözofageal bileşke noktasında lokalize mukozal veya submukozal laserasyonlardan kaynaklanır (1). Bu laserasyon sıklıkla şiddetli öğürme ve kusma sonrası oluşsa da üst GİS endoskopisine bağlı oluştuğu da bilinmektedir (2). Klinikte kendini daha çok hafif kanamalarla gösteren bu sendromun tedavisinde günümüze kadar çok farklı endoskopik teknikler (sklerozan madde enjeksiyonu, hemoklip uygulaması, heater prob ile koagülasyon, argon plazma koagülasyonu, endoskopik bant ligasyonu) başarı ile uygulanmıştır (3,4). Peptik ülser, eroziv mukozal hasar ve varis kanamaları üst gastrointestinal sistem kanamalarının en sık nedenlerini oluş- turmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarla bu hastalıklara yaklaşım ve uygulanması gereken endoskopik tedaviler daha standartize hale gelmiştir. Bununla beraber üst GIS kanamasının daha az sıklıkta görülen etiyolojileri için ise yukarda adı geçen nedenlere kıyasla daha az çalışma yapılmış olup uygulanması gereken endoskopik tedaviler açısından belli bir fikir birliği yoktur. Biz bu çalışmamızla hastanemizde MWS tanısı konulan hastaların demografik özelliklerini, klinik seyirlerini ve uygulanılan endoskopik tedavileri derleyerek kendi klinik deneyimimizi ortaya koymayı hedefledik.

Mallory-Weiss sendromu üst GİS kanama nedenleri arasında nispeten nadir görülen, sıklıkla da kanamanın hafif olduğu bir hastalıktır. Mallory-Weiss sendromuna bağlı çoğu kanama kendiliğinden durur ve hastaların çoğunda konservatif medikal tedavi yeterlidir. Endoskopik tedavi ise aktif kanaması olan veya üst GİS endoskopisinde kanama riski yüksek endoskopik işaretleri (yapışık pıhtı, görünür damar) olan hastalarda uygulanmaktadır. Endoskopik tedavi yöntemleri ile çoğu hastada kanama kontrolü sağlanabilinir (5). GİS kanamanın diğer nedenlerine kıyasla mortalitede etkili faktörler ve ilk başvurudaki risk skorlamaları MWS için çok az çalı- şılmıştır. Bu sendromda mortalitenin diğer GİS kanama nedenlerine kıyasla çok az olduğu kabul edilse de 93 hastanın incelendiği bir çalışmada mortalite %9,7 sıklıkta izlenmiştir. Bu çalışmada ileri yaş, başvuru esnasındaki düşük hemoglobin seviyesi ve melena varlığı mortalite prediktörleri olarak gösterilmiştir (6). Bizim çalışmamızda hiçbir hastada mortalite izlenmemiş olup yukarda adı geçen mortalite prediktörlerinin hastalarımızda olmayışı bunda etkili olabilir. MWS ile başvuran hastalarda hangi hastaların hastaneye yatış ihtiyacı ve yoğun bakım gereksinimi olduğu ile ilgili Lee ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada yüksek Glasgow-Blatchford skoru olan hastaların tekrar kanama oranları ve eritrosit transfüz- yonu ihtiyaçları anlamlı olarak daha yüksek izlenmiştir (7). Mallory-Weiss sendromu tedavisinde farklı bir çok endoskopik tedavi yöntemi kullanılmıştır. Adrenalin enjeksiyonunun tek başına etkinliğini araştıran çalışmalar tartışmalı sonuçlar içerir. Primer hemostazda %100?e varan başarı oranları bildirilse de tekrar kanama riski %40?lara kadar ulaşabilmektedir (8,9). Bu nedenle günümüzde adrenalin enjeksiyonu tek başına artık kullanılmamaktadır. Bizim serimizde de adrenalin enjeksiyonu hemoklips uygulamasına ilave olarak kullanılmıştır. Hemoklips uygulaması ile ilgili birçok çalışma var olup bu tedavi de etkin ve güvenilir olarak kabul edilir. Huang ve arkadaşlarının yaptıkları prospektif çalışmada hemoklips uygulaması ile primer hemostaz oranı %100 bulunmuş olup uygulama ile ilgili bir komplikasyona rastlanmamıştır (10). Bizim çalışmamızda da aktif kanama bulgusu olan tüm hastalarda ilk tercih edilen tedavi yöntemi hemoklips uygulaması olmuştur ve primer hemostaz oranı %92,5 olarak bulunmuştur. Literatürle uyumlu olarak hemoklips uygulaması ile ilgili bir komplikasyona da rastlanılmamıştır. Günümüzde endoskopik band ligasyonu (EBL) MWS tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (11). Cho ve arkadaşlarının yaptıkları prospektif bir çalışmada hemoklips uygulaması ile EBL arasında kanama kontrolü arasında fark çıkmamıştır ve her iki yöntemin uygulandığı tüm hastalarda primer hemostaz sağlanmıştır (12). Buna karşılık Lecleire ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ise EBL, primer hemostazı sağlamada adrenalin enjeksiyonu ile beraber yapılan hemoklips uygulamasından daha başarılı bulunmuştur (13). Sonuç olarak hem hemoklips uygulaması, hem de EBL, MWS tedavisinde etkin ve güvenilir metodlar olup hangisinin kullanılacağına lokal deneyim ve ekipman varlığı ile karar verilebilir. Mallory-Weis sendromu farklı endikasyonlarla yapılan endoskopik incelemeler esnasında da gelişebilir. Literatürde endoskopik retrograd kolanjiopankreotografi (ERCP), skleroterapi ve mukozal rezeksiyon işlemleri esnasında MWS gelişebilece- ği gibi parenteral sedasyon almayan hastalarda aşırı öğürmeye bağlı olarak da MWS görülebilir. Bizim çalışmamızda hastalarımızın önemli bir kısmında MWS rutin endoskopik incelemeler esnasında oluşmuştu. Kliniğimizde parenteral sedasyonun rutin olarak her hastaya uygulanmaması bunda önemli bir nedendir. Literatürde bu konuyla ilgili yapılan çalışmalar sınırlıdır. Shimoda ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada endoskopi esnasında oluşan MWS?lu hastalar ile MWS?na bağlı GİS kanama ile başvuran hastalar karşılaştırılmış olup gruplar arasında primer hemostaz, tekrar kanama oranları ve laserasyon uzunluğu arasında fark görülmemiştir. Bununla beraber eritrosit transfüzyonu olan hastalarla MWS?na bağlı GİS kanama ile acile başvuran hastalarda diğer gruba göre anlamlı olarak fazla izlenmiştir (14). Bizim çalışmamızda da her iki grup arasında primer hemostaz ve hastanede yatış dahil karşılaştı- rılan parametreler açısından anlamlı farklılık izlenmemiştir. Bununla beraber çalışmamızda primer hemostazın başarısız olduğu 2 hasta MWS?na bağlı GİS kanama ile acile başvuran hastaydı. Hem yukarıda adı geçen çalışma, hem de bizim çalışmamız endoskopi esnasında oluşan MWS?nun nispeten hafif bir klinik seyre sahip olabileceğini düşündürmektedir. ve mukozal rezeksiyon işlemleri esnasında MWS gelişebilece- ği gibi parenteral sedasyon almayan hastalarda aşırı öğürmeye bağlı olarak da MWS görülebilir. Bizim çalışmamızda hastalarımızın önemli bir kısmında MWS rutin endoskopik incelemeler esnasında oluşmuştu. Kliniğimizde parenteral sedasyonun rutin olarak her hastaya uygulanmaması bunda önemli bir nedendir. Literatürde bu konuyla ilgili yapılan çalışmalar sınırlıdır. Shimoda ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada endoskopi esnasında oluşan MWS?lu hastalar ile MWS?na bağlı GİS kanama ile başvuran hastalar karşılaştırılmış olup gruplar arasında primer hemostaz, tekrar kanama oranları ve laserasyon uzunluğu arasında fark görülmemiştir. Bununla beraber eritrosit transfüzyonu olan hastalarla MWS?na bağlı GİS kanama ile acile başvuran hastalarda diğer gruba göre anlamlı olarak fazla izlenmiştir (14). Bizim çalışmamızda da her iki grup arasında primer hemostaz ve hastanede yatış dahil karşılaştı- rılan parametreler açısından anlamlı farklılık izlenmemiştir. Bununla beraber çalışmamızda primer hemostazın başarısız olduğu 2 hasta MWS?na bağlı GİS kanama ile acile başvuran hastaydı. Hem yukarıda adı geçen çalışma, hem de bizim çalışmamız endoskopi esnasında oluşan MWS?nun nispeten hafif bir klinik seyre sahip olabileceğini düşündürmektedir.ve mukozal rezeksiyon işlemleri esnasında MWS gelişebilece- ği gibi parenteral sedasyon almayan hastalarda aşırı öğürmeye bağlı olarak da MWS görülebilir. Bizim çalışmamızda hastalarımızın önemli bir kısmında MWS rutin endoskopik incelemeler esnasında oluşmuştu. Kliniğimizde parenteral sedasyonun rutin olarak her hastaya uygulanmaması bunda önemli bir nedendir. Literatürde bu konuyla ilgili yapılan çalışmalar sınırlıdır. Shimoda ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada endoskopi esnasında oluşan MWS?lu hastalar ile MWS?na bağlı GİS kanama ile başvuran hastalar karşılaştırılmış olup gruplar arasında primer hemostaz, tekrar kanama oranları ve laserasyon uzunluğu arasında fark görülmemiştir. Bununla beraber eritrosit transfüzyonu olan hastalarla MWS?na bağlı GİS kanama ile acile başvuran hastalarda diğer gruba göre anlamlı olarak fazla izlenmiştir (14). Bizim çalışmamızda da her iki grup arasında primer hemostaz ve hastanede yatış dahil karşılaştı- rılan parametreler açısından anlamlı farklılık izlenmemiştir. Bununla beraber çalışmamızda primer hemostazın başarısız olduğu 2 hasta MWS?na bağlı GİS kanama ile acile başvuran hastaydı. Hem yukarıda adı geçen çalışma, hem de bizim çalışmamız endoskopi esnasında oluşan MWS?nun nispeten hafif bir klinik seyre sahip olabileceğini düşündürmektedir. Çalışmamızın bazı eksik noktaları vardır. Bunlardan en önemlisi retrospektif dizayn olup bu durum hastaların tüm verilerine (sigara ve alkol alışkanlıkları, kullandıkları antikoagülan ilaçlar gibi) ulaşabilmeyi olanaksız hale getirmiştir. Bu nedenle ilk başvuru esnasında hastaların vital bulguları ve kanama prezentasyon şekli ile ilgili bilgilerimiz kısıtlayıcıdır. Bu eksiklik de üst GİS kanamalar için iyi bilinen risk skorlamalarını hastalarımız için kullanmayı olanaksız hale getirmiştir. Yine MWS için iyi bilinen alkol alımı gibi risk faktörleri de hasta grubumuzda değerlendirilememiştir. Çalışmamızda bü- tün MWS tanısı olan hastalara endoskopik tedavi gerekir gibi bir izlenim ortaya çıkmış olabilir. Hastanemizin üçüncü basamak tersiyer bir hastane olması dış merkezlerden gönderilen hasta sıklığında artışa yol açmıştır. Bu da kanaması devam eden hastalarla daha çok karşılaşılmasının ve daha fazla endoskopik tedavi uygulanmasının önemli bir nedenidir. Hiatal herninin MWS ile beraberliğinin sık olduğu ile ilgili bilgiler son çalışmalar ile tartışmalı hale gelmiştir. Corral ve arkadaş- larının yaptıkları bir hiatal herni varlığı MWS olan hastalarla kontrol grubu arasında farklılık göstermemiştir (15). Bizim çalışmamızda da bu çalışmayla uyumlu olarak hiatal herni sıklığı MWS olan hastalarda %13,5 olarak izlenmiştir.

Çalışma Dizaynı ve Hastalar Çalışma retrospektif olarak dizayn edilmiştir. Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endoskopi Ünitesinde 2010-2017 tarihleri arasında üst GİS endoskopisi yapılan hastalar taranmıştır. Endoskopi raporunda MWS ibaresi olan hastalar çalışmaya alınmıştır. Tanımlamalar ve Endoskopik İşlemler Gastrointestinal sistem kanaması ile başvuran tüm hastalarda üst GİS endoskopisi ilk başvurudan itibaren 12 saat içinde yapıldı. MW laserasyonu gastroözofageal bileşke hizasında yerleşik yırtık olarak tanımlandı (Resim 1). Endoskopik tedavi laserasyondan endoskopi esnasında görülen kanama, damar ve/veya laserasyonun üzerine oturmuş pıhtı varsa uygulandı. Primer hemostaz ilk endoskopide kanamanın durdurulması olarak tanımlandı. Tüm endoskopik işlemler GİS kanaması tanı ve tedavisi konusunda deneyimi yüksek endoskopistler tarafından yapıldı. Endoskopik işlemlerde ön görüşlü endoskop (Olympus Medical Systems, Tokyo, Japan) kullanıldı. Dilüe adrenalin injeksiyonu için 0,5 ml adrenalin ampulu 20 cc enjektöre %0,9 NaCl ile dilüe edilerek hazırlandı. Hangi endoskopik tedavinin uygulanacağı o esnada işlemi yapan endoskopist tarafından belirlendi. Hemoklips (Microvasive, Boston Scientific Corp, Massachusetts, US) laserasyonun her iki tarafını tutacak şekilde uygulandı (Resim 2). Olympus Heater prob ile lezyon koagüle edilmeye çalışıldı. Çalışma Verileri Çalışma verisi olarak hastaların; endoskopik özellikleri, MW laserasyonunun üst GİS endoskopisi esnasında oluşup oluş- madığı, hastaneye başvuruları esnasında yapılan kan tahlilleri, hastanede yatış durumları, yatmışlarsa hastanede yatış süreleri, bu sürede eritrosit transfüzyonu alıp almadıkları incelenmiştir. Endoskopik özellikler içinde MW laserasyonu sayısı, uzunluğu, mideye uzanımının olup olmadığı, hiatal herni varlığı, eşlik eden endoskopik tanıları, MWS için uy- gulanılan endoskopik tedavileri, kaç tane endoskopik seansa gereksinim duyulduğu ayrıntılı olarak incelenmiştir. Çalışmaya alınan hastalar MW laserasyonunun oluşma durumuna göre iki gruba ayrıldı. İlk grup GİS kanama ile başvuran ve endoskopilerinde MWS tanısı konulan hastalardan oluşurken ikinci grup farklı endikasyonlarla üst GİS endoskopisi yapılan ve işlem esnasında MW laserasyonu gelişen hasta grubundan oluşmaktaydı. Bu iki grup arasında hastanede yatış ihtiyacı, eritrosit transfüzyonu ihtiyacı, aktif kanama, uygulanılan endoskopik tedaviler, MW laserasyonunun morfolojik özellikleri ve hiatal herni varlığı gibi değişkenler karşılaştırıldı. İstatistik Sürekli değişkenleri tanımlamak için deskriptif istatistikler kullanılmıştır (ortalama, standart sapma, minimum, medyan, maksimum). Bağımsız ve normal dağılıma uygunluk gösteren iki değişkenin karşılaştırması Student t-testi ile yapılmıştır. Bağımsız ve normal dağılıma uygunluk göstermeyen iki de- ğişkenin karşılaştırması Mann-Whitney U testi ile yapılmıştır. Kategorik değişkenler arasındaki ilişkinin incelenmesi amacıyla Ki-Kare (ya da uygun yerlerde Fisher Exact test) kullanılacaktır. İstatistiksel anlamlılık düzeyi 0,05 olarak belirlenmiştir. Analizler MedCalc Statistical Software version 12.7.7 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; http://www.medcalc.org; 2013) Programı kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Etik Kurul Bu çalışma Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Eğitim ve Planlama ve Koordinasyon Kurulu Onayı alı- narak yapılmıştır.

Verileri sağlıklı olan toplam 37 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların 29 tanesi erkek ve 8 tanesi kadın olup yaş ortalaması 63,4±19,4 olarak bulundu. Hastaların 22 tanesinde MWS tanısı GİS kanama ile başvuran hastalarda yapılan endoskopi ile konulurken geri kalan 15 hastada MWS farklı nedenlerle yapılan endoskopik işlemlerde oluştu. Hastalara ortalama 1,2±0,5 endoskopik işlem uygulandı. 27 hastada aktif kanama bulgusu izlendi (%73). Primer hemostaz oranı %92,5 olarak bulundu. 13 hasta (%35,1) hastaneye yatırılarak tedavi edilirken geri kalan 24 hasta (%64,9) ayaktan takip edildi. Hastaların ortalama yatış süresi 6,3±3,7 olarak bulundu. Toplamda 2 hastaya eritrosit transfüzyonu yapıldı. Tedavi ve takip edilen hiçbir hastada mortalite gerçekleşmedi (Tablo 1). Mallory-Weiss lezyonu ortalama uzunluğu 8,4±3,7 mm olup MW lezyon sayısı hastalarda 1 ile 4 arasında değişmekteydi (ortalama 1,3±0,7). MW lezyonu 7 hastada (%18,9) mideye uzanım göstermekteydi. İlave endoskopik bulgulara bakıldığı zaman hiatal herni sıklığı hastalarımızda %13,5 (5 hasta) olarak izlendi. Hastalarımızdaki ilave endoskopik tanılar ise sıklık sırasına göre şöyleydi: Gastrit (20 hasta), gastrik ülser (6 hasta), duodenal ülser (3 hasta), eroziv gastrit (5 hasta), özofajit (2 hasta), gastrik kanser (1 hasta). Hastalarımıza uygulanan endoskopik tedaviler adrenalin enjeksiyonu, hemoklips uygulaması ve heater prob ile koagülasyondan oluşmaktaydı. En sık uygulanan tedavi yöntemi 27 hastaya olmak üzere hemoklips yöntemiydi. Bu hastaların 19 tanesinde hemoklips tek başına uygulanırken geri kalan 8 tanesinde ise adrenalin enjeksiyonu ile beraber hemoklips uygulaması yapılmıştı. Hetaer prob koagülasyon ise 4 hastada uygulanmıştı. Hetaer prob 3 hastada primer hemostaz için uygulanırken 1 hastada ise devam eden kanama için uygulanmıştı (Tablo 2). Mallory-Weiss sendromuna bağlı GİS kanama ile hastaneye başvuran hastalarla endoskopi esnasında MW lezyonu oluşan hastalar arasında aktif kanama, hastanede yatış ihtiyacı, eritrosit transfüzyonu ihtiyacı, endoskopik tedaviler, hiatal herni varlığı ve MW lezyonunun uzunluğu ve MW lezyonunun mideye uzanımı gibi parametrelerin karşılaştırılmasında iki grup arasında bu parametreler açısından istatistiksel anlamlı bir fark izlenmedi (Tablo 3).

Mallory-Weiss sendromu üst GİS kanama nedenleri arasında nispeten nadir görülen, sıklıkla da kanamanın hafif olduğu bir hastalıktır. Mallory-Weiss sendromuna bağlı çoğu kanama kendiliğinden durur ve hastaların çoğunda konservatif medikal tedavi yeterlidir. Endoskopik tedavi ise aktif kanaması olan veya üst GİS endoskopisinde kanama riski yüksek endoskopik işaretleri (yapışık pıhtı, görünür damar) olan hastalarda uygulanmaktadır. Endoskopik tedavi yöntemleri ile çoğu hastada kanama kontrolü sağlanabilinir (5). GİS kanamanın diğer nedenlerine kıyasla mortalitede etkili faktörler ve ilk başvurudaki risk skorlamaları MWS için çok az çalı- şılmıştır. Bu sendromda mortalitenin diğer GİS kanama nedenlerine kıyasla çok az olduğu kabul edilse de 93 hastanın incelendiği bir çalışmada mortalite %9,7 sıklıkta izlenmiştir. Bu çalışmada ileri yaş, başvuru esnasındaki düşük hemoglobin seviyesi ve melena varlığı mortalite prediktörleri olarak gösterilmiştir (6). Bizim çalışmamızda hiçbir hastada mortalite izlenmemiş olup yukarda adı geçen mortalite prediktörlerinin hastalarımızda olmayışı bunda etkili olabilir. MWS ile başvuran hastalarda hangi hastaların hastaneye yatış ihtiyacı ve yoğun bakım gereksinimi olduğu ile ilgili Lee ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada yüksek Glasgow-Blatchford skoru olan hastaların tekrar kanama oranları ve eritrosit transfüz- yonu ihtiyaçları anlamlı olarak daha yüksek izlenmiştir (7). Mallory-Weiss sendromu tedavisinde farklı bir çok endoskopik tedavi yöntemi kullanılmıştır. Adrenalin enjeksiyonunun tek başına etkinliğini araştıran çalışmalar tartışmalı sonuçlar içerir. Primer hemostazda %100?e varan başarı oranları bildirilse de tekrar kanama riski %40?lara kadar ulaşabilmektedir (8,9). Bu nedenle günümüzde adrenalin enjeksiyonu tek başına artık kullanılmamaktadır. Bizim serimizde de adrenalin enjeksiyonu hemoklips uygulamasına ilave olarak kullanılmıştır. Hemoklips uygulaması ile ilgili birçok çalışma var olup bu tedavi de etkin ve güvenilir olarak kabul edilir. Huang ve arkadaşlarının yaptıkları prospektif çalışmada hemoklips uygulaması ile primer hemostaz oranı %100 bulunmuş olup uygulama ile ilgili bir komplikasyona rastlanmamıştır (10). Bizim çalışmamızda da aktif kanama bulgusu olan tüm hastalarda ilk tercih edilen tedavi yöntemi hemoklips uygulaması olmuştur ve primer hemostaz oranı %92,5 olarak bulunmuştur. Literatürle uyumlu olarak hemoklips uygulaması ile ilgili bir komplikasyona da rastlanılmamıştır. Günümüzde endoskopik band ligasyonu (EBL) MWS tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (11). Cho ve arkadaşlarının yaptıkları prospektif bir çalışmada hemoklips uygulaması ile EBL arasında kanama kontrolü arasında fark çıkmamıştır ve her iki yöntemin uygulandığı tüm hastalarda primer hemostaz sağlanmıştır (12). Buna karşılık Lecleire ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ise EBL, primer hemostazı sağlamada adrenalin enjeksiyonu ile beraber yapılan hemoklips uygulamasından daha başarılı bulunmuştur (13). Sonuç olarak hem hemoklips uygulaması, hem de EBL, MWS tedavisinde etkin ve güvenilir metodlar olup hangisinin kullanılacağına lokal deneyim ve ekipman varlığı ile karar verilebilir. Mallory-Weis sendromu farklı endikasyonlarla yapılan endoskopik incelemeler esnasında da gelişebilir. Literatürde endoskopik retrograd kolanjiopankreotografi (ERCP), skleroterapi ve mukozal rezeksiyon işlemleri esnasında MWS gelişebilece- ği gibi parenteral sedasyon almayan hastalarda aşırı öğürmeye bağlı olarak da MWS görülebilir. Bizim çalışmamızda hastalarımızın önemli bir kısmında MWS rutin endoskopik incelemeler esnasında oluşmuştu. Kliniğimizde parenteral sedasyonun rutin olarak her hastaya uygulanmaması bunda önemli bir nedendir. Literatürde bu konuyla ilgili yapılan çalışmalar sınırlıdır. Shimoda ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada endoskopi esnasında oluşan MWS?lu hastalar ile MWS?na bağlı GİS kanama ile başvuran hastalar karşılaştırılmış olup gruplar arasında primer hemostaz, tekrar kanama oranları ve laserasyon uzunluğu arasında fark görülmemiştir. Bununla beraber eritrosit transfüzyonu olan hastalarla MWS?na bağlı GİS kanama ile acile başvuran hastalarda diğer gruba göre anlamlı olarak fazla izlenmiştir (14). Bizim çalışmamızda da her iki grup arasında primer hemostaz ve hastanede yatış dahil karşılaştı- rılan parametreler açısından anlamlı farklılık izlenmemiştir. Bununla beraber çalışmamızda primer hemostazın başarısız olduğu 2 hasta MWS?na bağlı GİS kanama ile acile başvuran hastaydı. Hem yukarıda adı geçen çalışma, hem de bizim çalışmamız endoskopi esnasında oluşan MWS?nun nispeten hafif bir klinik seyre sahip olabileceğini düşündürmektedir. ve mukozal rezeksiyon işlemleri esnasında MWS gelişebilece- ği gibi parenteral sedasyon almayan hastalarda aşırı öğürmeye bağlı olarak da MWS görülebilir. Bizim çalışmamızda hastalarımızın önemli bir kısmında MWS rutin endoskopik incelemeler esnasında oluşmuştu. Kliniğimizde parenteral sedasyonun rutin olarak her hastaya uygulanmaması bunda önemli bir nedendir. Literatürde bu konuyla ilgili yapılan çalışmalar sınırlıdır. Shimoda ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada endoskopi esnasında oluşan MWS?lu hastalar ile MWS?na bağlı GİS kanama ile başvuran hastalar karşılaştırılmış olup gruplar arasında primer hemostaz, tekrar kanama oranları ve laserasyon uzunluğu arasında fark görülmemiştir. Bununla beraber eritrosit transfüzyonu olan hastalarla MWS?na bağlı GİS kanama ile acile başvuran hastalarda diğer gruba göre anlamlı olarak fazla izlenmiştir (14). Bizim çalışmamızda da her iki grup arasında primer hemostaz ve hastanede yatış dahil karşılaştı- rılan parametreler açısından anlamlı farklılık izlenmemiştir. Bununla beraber çalışmamızda primer hemostazın başarısız olduğu 2 hasta MWS?na bağlı GİS kanama ile acile başvuran hastaydı. Hem yukarıda adı geçen çalışma, hem de bizim çalışmamız endoskopi esnasında oluşan MWS?nun nispeten hafif bir klinik seyre sahip olabileceğini düşündürmektedir.ve mukozal rezeksiyon işlemleri esnasında MWS gelişebilece- ği gibi parenteral sedasyon almayan hastalarda aşırı öğürmeye bağlı olarak da MWS görülebilir. Bizim çalışmamızda hastalarımızın önemli bir kısmında MWS rutin endoskopik incelemeler esnasında oluşmuştu. Kliniğimizde parenteral sedasyonun rutin olarak her hastaya uygulanmaması bunda önemli bir nedendir. Literatürde bu konuyla ilgili yapılan çalışmalar sınırlıdır. Shimoda ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada endoskopi esnasında oluşan MWS?lu hastalar ile MWS?na bağlı GİS kanama ile başvuran hastalar karşılaştırılmış olup gruplar arasında primer hemostaz, tekrar kanama oranları ve laserasyon uzunluğu arasında fark görülmemiştir. Bununla beraber eritrosit transfüzyonu olan hastalarla MWS?na bağlı GİS kanama ile acile başvuran hastalarda diğer gruba göre anlamlı olarak fazla izlenmiştir (14). Bizim çalışmamızda da her iki grup arasında primer hemostaz ve hastanede yatış dahil karşılaştı- rılan parametreler açısından anlamlı farklılık izlenmemiştir. Bununla beraber çalışmamızda primer hemostazın başarısız olduğu 2 hasta MWS?na bağlı GİS kanama ile acile başvuran hastaydı. Hem yukarıda adı geçen çalışma, hem de bizim çalışmamız endoskopi esnasında oluşan MWS?nun nispeten hafif bir klinik seyre sahip olabileceğini düşündürmektedir. Çalışmamızın bazı eksik noktaları vardır. Bunlardan en önemlisi retrospektif dizayn olup bu durum hastaların tüm verilerine (sigara ve alkol alışkanlıkları, kullandıkları antikoagülan ilaçlar gibi) ulaşabilmeyi olanaksız hale getirmiştir. Bu nedenle ilk başvuru esnasında hastaların vital bulguları ve kanama prezentasyon şekli ile ilgili bilgilerimiz kısıtlayıcıdır. Bu eksiklik de üst GİS kanamalar için iyi bilinen risk skorlamalarını hastalarımız için kullanmayı olanaksız hale getirmiştir. Yine MWS için iyi bilinen alkol alımı gibi risk faktörleri de hasta grubumuzda değerlendirilememiştir. Çalışmamızda bü- tün MWS tanısı olan hastalara endoskopik tedavi gerekir gibi bir izlenim ortaya çıkmış olabilir. Hastanemizin üçüncü basamak tersiyer bir hastane olması dış merkezlerden gönderilen hasta sıklığında artışa yol açmıştır. Bu da kanaması devam eden hastalarla daha çok karşılaşılmasının ve daha fazla endoskopik tedavi uygulanmasının önemli bir nedenidir. Hiatal herninin MWS ile beraberliğinin sık olduğu ile ilgili bilgiler son çalışmalar ile tartışmalı hale gelmiştir. Corral ve arkadaş- larının yaptıkları bir hiatal herni varlığı MWS olan hastalarla kontrol grubu arasında farklılık göstermemiştir (15). Bizim çalışmamızda da bu çalışmayla uyumlu olarak hiatal herni sıklığı MWS olan hastalarda %13,5 olarak izlenmiştir.

1. Gibson JA, Odze RD. Pathology of diseases that cause upper gastrointestinal tract bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011;21:583-96.
2. Yin A, Li Y, Jiang Y, et al. Mallory-Weiss Syndrome: clinical and endoscopic characteristics: Eur J Intern Med 2012;23:e92-6.
3. Bektas M, Korkut E, İdilman R, et al. Treatment of Mallory-Weiss Syndrome using argon plasma coagulation. Endoskopi 2011;19:68-70.
4. Cho YS, Chae HS, Kim HK, et al. Endoscopic band ligation and endoscopic hemoclip placement for patients with Mallory-Weiss syndrome and active bleeding. World J Gastroenterol 2008;14:2080-4.
5. Park CH, Min SW, Sohn YH, et al. A prospective, randomized trial of endoscopic band ligation vs epinephrine injection for actively bleeding Mallory-Weiss syndrome. Gastrointest Endosc 2004;60:22-7.
6. Ljubičić N, Budimir I, Pavič Tet, al. Mortality in high-risk patients with bleeding Mallory-Weiss syndrome is similar to that of peptic ulcer bleeding. Results of a prospective database study. Scand J Gastroenterol 2014;49:458-64.
7. Lee S, Ahn JY, Jung HY et al. Effective endoscopic treatment of Mallory-Weiss syndrome using Glasgow-Blatchford score and Forrest classification. J Dig Dis 2016;17:676-84.
8. Chung IK, Kim EJ, Hwang KY, et al. Evaluation of endoscopic hemostasis in upper gastrointestinal bleeding related to Mallory-Weiss syndrome. Endoscopy 2002;34:474-9.
9. Peng YC, Tung CF, Chow WK, et al. Effi- cacy of endoscopic isotonic saline-epinephrine injection for the management of active Mallory-Weiss tears. J Clin Gastroenterol 2001;32:119-22.
10. Huang SP, Wang HP, Lee YC, et al. Endoscopic hemoclip placement and epinephribe injection for Mallory-Weis syndrome with active bleeding. Gastrointest Endosc 2002;55:842-6.
11. Higuchi N, Akahoshi K, Sumida Y et al. Endoscopic band ligation therapy for upper gastrointestinal bleeding related to Mallory-Weiss syndrome. Surg Endosc 2006;20:1431-4.
12. Cho YS, Chae HS, Kim HK, et al. Endoscopic band ligation and endoscopic hemoclip placement for patients with Mallory-Weiss syndrome and active bleeding. World J Gastroenterol 2008;14:2080-4.
13. Lecleire S, Antonietti M, Iwanicki-Caron I, et al. Endoscopic band ligation could decrease recurrent bleeding in Mallory-Weiss syndrome as compared to haemostasis by hemoclips plus epinephrine. Aliment Pharmacol Ther 2009;30:399-405.
14. Shimoda R, Iwakiri R, Sakata H, et al. Endoscopic hemostasis with metallic hemoclips for iatrogenic Mallory-Weiss tear caused by endoscopic examination. Dig Endosc 2009;21:20-3.
15. Corral JE, Keihanian T, Kröner PT, et al. Mallory Weiss syndrome is not associated with hiatal hernia: a matched case-control study. Scand J Gastroenterol 2017;52:462-4.