Aralık 2009

107-108

Oğuzhan ÖZTÜRK₁, Selçuk DİŞİBEYAZ², Bülent ÖDEMİŞ², Metin BAŞARANOĞLU³, Ayşegül ŞENGÜL², Erkan PARLAK²

Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği¹, İstanbul
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği², Ankara
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Kliniği³, Konya

Akut pankreatit mortal seyirli olabilen önemli bir hastalıktır. Akut pankreatitlerin %40-60 nedeni safra yolu taşlarıdır. Bu yüzden akut pankreatitli hastalarda obstrüksiyon bulguları saptandığında (sarılık, hiperbilirubinemi, kolestaz enzimlerinde yükseklik ve safra yollarında dilatasyon) acil terapötik Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatikografi yapılması hayat kurtarıcı olabilir. Burada akut pankreatite neden olan papilla Vateriye şıkışmış biliyer taşın acil tedavisi sunulmuştur.

Akut pankreatit, safra yolu taşı, Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatikografi

Akut pankreatit günümüzde hala ciddiyetini koruyan önemli bir hastalıktır. Hastaların büyük çoğunluğu uygun medikal tedaviyle günler içinde hastaneden taburcu olurlar. Ancak her türlü tedaviye rağmen hastaların %10-15 kadarında mortalite görülmektedir. Mortalite özellikle şiddetli akut pankreatit geçirenlerde olmaktadır. Şiddetli akut pankreatit uluslararası rehberlerde akut organ disfonksiyonuyla birlikte olan pankreatit olarak tanımlanmıştır (1, 2).
Akut pankreatitlerin %40-60 nedeni safra yolu taşlarıdır. Ampulla Vateri?deki ortak biliopankreatik kanala gelen koledok taşının, pankreatik kanalı tıkayarak oluşturduğu duktal basınç artışı ve inflamasyon sonucunda akut biliyer pankreatit geliştirdiği düşünülmektedir (1).
Biliyer pankreatit olgularında ultrasonografi (USG)?nin safra yolu taşını görüntülemede duyarlılığı daha kısıtlıdır. USG ile kolelitiyazislerin %80?i saptanırken, koledok taşlarının ancak %50?si görülebilmektedir. Ancak manyetik rezonans kolanjiyopankreatikografi (MRCP) ve endoskopik retrograd kolanjiyopankreatikografi (ERCP) ile safra yolu taşlarının büyük çoğunluğu saptanabilmektedir (3).

Akut pankreatitlerin %40-60?ına biliyer taşlar neden olmaktadır. Patogenez kesin olmamakla birlikte taşın biliopankreatik kanalı tıkayarak ortaya çıkardığı duktal basınç artışı ve inflamasyonun en önemli sebep olduğu düşünülmüştür (4). Biliyer obstrüksiyon bulguları (safra yolu dilatasyonu, sarılık veya hiperbilirubinemi) olan akut pankreatit olgularında acil ERCP yapılması hastalık prognozunu olumlu etkilediğinden özellikle önerilmektedir (1, 5). Ancak biliyer obstrüksiyon bulgusu ya da kolanjit bulgusu olmayan hastalarda acil ERCP rolü tartışmalıdır. Bazı uzmanlar koledok taşlarının büyük çoğunluğunun spontan düştüğünü ve bu yüzden yapılan ERCP komplikasyonlarının daha önemli sağlık sorunlarına yol açabileceğini düşünmüşlerdir (6, 7). Hastamızda da belirgin amilaz yüksekliği, karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma ile birlikte renal yetersizlik bulguları tespit edildi. Genel durum bozukluğu giderek artan hastada şiddetli akut pankreatit düşünüldü. Biliyer obstrüksiyon bulguları olan hastamızın ERCP den fayda göreceği düşünüldü ve hasta acil ERCP?ye alındı. Hastanın izleminde klinik ve laboratuar olarak hızla düzeldiği ve karın ağrısının da azaldığı gözlendi. Biliyer obstrüksiyon bulgusu olan akut pankreatitli hastalarda acil ERCP yapılması hasta için hayat kurtarıcı bir işlem olabilir. Ancak bu invaziv işlemin gereksiz yapılması durumunda oluşabilecek komplikasyonlarından korunmak için hasta seçimi çok önemlidir. Bunun için klinik, fizik muayane ile birlikte laboratuvar ve görüntülemenin bütün olarak dikkatlice değerlendirilmesi gerekir. Görüntüleme yöntemleri ile safra kesesi ve koledok taşları saptanabilir. USG safra yolu görüntülemesinde rutin olarak kullanılmaktadır. Ancak akut pankreatit olgularında USG ile kolelitiyazislerin %80?i, koledokolitiyazislerin ise sadece %50?si saptanabilmektedir. Koledok taşlarının görüntülemesinde çok daha hassas olan MRCP ve endoskopik USG ile bu oran %90-95?lere kadar çıkmaktadır. Bu sayede gereksiz ERCP ve komplikasyonlardan kaçınılabilir (3, 8). Sonuç olarak biliyer nedenli akut pankreatit olgunlarında obstrüksiyon bulguları varsa acil ERCP mutlaka yapılmalıdır. Ancak gereksiz ERCP işlemi ve bunun komplikasyonlarından kaçınmak için hastaların dikkatli değerlendirilmesi ve hasta seçiminin doğru yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.

Akut pankreatitlerin %40-60?ına biliyer taşlar neden olmaktadır. Patogenez kesin olmamakla birlikte taşın biliopankreatik kanalı tıkayarak ortaya çıkardığı duktal basınç artışı ve inflamasyonun en önemli sebep olduğu düşünülmüştür (4). Biliyer obstrüksiyon bulguları (safra yolu dilatasyonu, sarılık veya hiperbilirubinemi) olan akut pankreatit olgularında acil ERCP yapılması hastalık prognozunu olumlu etkilediğinden özellikle önerilmektedir (1, 5).
Ancak biliyer obstrüksiyon bulgusu ya da kolanjit bulgusu olmayan hastalarda acil ERCP rolü tartışmalıdır. Bazı uzmanlar koledok taşlarının büyük çoğunluğunun spontan düştüğünü ve bu yüzden yapılan ERCP komplikasyonlarının daha önemli sağlık sorunlarına yol açabileceğini düşünmüşlerdir (6, 7).
Hastamızda da belirgin amilaz yüksekliği, karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma ile birlikte renal yetersizlik bulguları tespit edildi. Genel durum bozukluğu giderek artan hastada şiddetli akut pankreatit düşünüldü. Biliyer obstrüksiyon bulguları olan hastamızın ERCP den fayda göreceği düşünüldü ve hasta acil ERCP?ye alındı. Hastanın izleminde klinik ve laboratuar olarak hızla düzeldiği ve karın ağrısının da azaldığı gözlendi.
Biliyer obstrüksiyon bulgusu olan akut pankreatitli hastalarda acil ERCP yapılması hasta için hayat kurtarıcı bir işlem olabilir. Ancak bu invaziv işlemin gereksiz yapılması durumunda oluşabilecek komplikasyonlarından korunmak için hasta seçimi çok önemlidir. Bunun için klinik, fizik muayane ile birlikte laboratuvar ve görüntülemenin bütün olarak dikkatlice değerlendirilmesi gerekir. Görüntüleme yöntemleri ile safra kesesi ve koledok taşları saptanabilir. USG safra yolu görüntülemesinde rutin olarak kullanılmaktadır. Ancak akut pankreatit olgularında USG ile kolelitiyazislerin %80?i, koledokolitiyazislerin ise sadece %50?si saptanabilmektedir. Koledok taşlarının görüntülemesinde çok daha hassas olan MRCP ve endoskopik USG ile bu oran %90-95?lere kadar çıkmaktadır. Bu sayede gereksiz ERCP ve komplikasyonlardan kaçınılabilir (3, 8).
Sonuç olarak biliyer nedenli akut pankreatit olgunlarında obstrüksiyon bulguları varsa acil ERCP mutlaka yapılmalıdır. Ancak gereksiz ERCP işlemi ve bunun komplikasyonlarından kaçınmak için hastaların dikkatli değerlendirilmesi ve hasta seçiminin doğru yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.

1. Charbonney E, Nathens AB. Severe acute pancreatitis: a review. Surg Infect (Larchmt) 2008; 9: 573-8.
2. Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposiumon Acute Pancreatitis, Atlanta, GA, September 11?13, 1992. Arch Surg 1993; 128: 586-90.
3. Makary MA, Duncan MD, Harmon JW, et al. The role of magnetic resonance cholangiography in the management of patients with gallstone pancreatitis. Ann Surg 2005; 241: 119-24.
4. Winslet M, Imray C, Neoptolemos JP. Biliary acute pancreatitis. Hepatogastroenterology 1991; 38: 120-3.
5. UK working party on acute pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005; 54 (Suppl 3): 1-9.
6. Fan ST, Lai EC, Mok FP, et al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med 1993; 328: 228-32.
7. Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, et al. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; 2: 979-83.
8. Liu CL, Fan ST, Lo CM, et al. Comparison of early endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of acute biliary pancreatitis: A prospective randomized study. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 1238-44.