Nisan 2019

7-11

Enver AKBAŞ

İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bölümü, İstanbul

Giriş ve Amaç: Araştırmamızda hastanemizde çeşitli endikasyonlar ile üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapılan hastalarda özofagus fungal enfeksiyonlarının sıklığını, başvuru semptomlarının dağılımını, buna zemin hazırlayan durumları değerlendirmeye çalıştık. Gereç ve Yöntem: 2015-2019 yılları arasında hastanemize başvuran ve üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapılan 2862 hastadan endoskopik olarak özofagusta fungal enfeksiyon tespit edilen ve mikrobiyolojik olarak bu tanısı doğrulanan 33 hasta değerlendirmeye alındı. Bulgular: Toplam 2862 hastanın 33 (%1,2) tanesinde özofagusta fungal enfeksiyon tespit edildi. Eşlik eden hastalık olarak en sık %71 ile reflü özofajit zemininde fungal enfeksiyon gelişmişti. Hiçbir hastada insan bağışıklık yetmezliği virüsü pozitifliği tespit edilemedi. Hastaların %27,3’ünde immünsupresyona neden olan bir patoloji ya da ilaç kullanımı mevcut iken %72,7’sinde böyle bir neden tespit edilemedi. Hastaların baş- vuru şikayeti olguların %21.2’sinde disfaji, %6.1’inde hıçkırık, %21.2’sinde reflü semptomları, %6.1’inde ses kısıklığı, %6.1’inde kilo kaybı, %15.2’sinde bulantı-kusma iken %42.4 ile hastaların çoğunluğunda mide ağrısı gibi klasik bir dispeptik yakınma şeklindeydi.Sonuç: Dünyada Kandida özofajitinin en sık nedeni insan bağışıklık yetmezliği virüsü enfeksiyonu, maligniteler ve immünsüpresyon yaratan durumlardır. Bizim hastalarımızda Kandida enfeksiyonuna daha çok reflü özofajit eşlik etmekte iken sadece %15 hastada enfeksiyon immünsüpresyon yaratan bir durumda gelişmişti. Bulgularımız insan bağışıklık yetmezliği virüsü negatif hasta profilindeki dünya literatür verileri ile uyumu bulundu.

Özofagusun fungal enfeksiyonları, Kandida özofajiti, kandidiyazis

Enfeksiyöz özofajite en sık yol açan etken Kandida’dır (1). Kandida’ya bağlı özofajit genellikle altta yatan özofageal ya da sistemik bir hastalığa bağlı olarak gelişir. Kandida enfeksiyonları orofarinks ve özofagus gibi lokal mukoz mebranları tutabilir veya fokal ya da sistemik olarak invaziv enfeksiyonlar da gelişebilir. Etken genellikle Candida albicans (C. albicans) olmasına rağmen Candida glabrata, Candida krusei ve Candida tropicalis gibi öteki türler de enfeksiyon etkeni olaral özofagustan izole edilebilir (2,3). Özofageal kandidiyazis, edinsel immün yetmezlik sendromu (AIDS)’e bağlı bir hastalık olduğu için insan bağışıklık yetmezliği virüsü (HIV) ile enfekte hastalarda ve hematolojik maligniteli hastalarda sık görülür. Neden olan organizma, diğer türler nadir olup neredeyse her zaman C. albicans’tır (4,5). Bununla birlikte sistemik immün yetmezliği olmayan hastalarda, antibiyotik veya steroid türüilaç kullanımı, alkol tüketimi, diabetes mellitus ve özofagusta staz oluşturan akalazya ve skleroderma gibi hastalıklarda özofageal kandidiyazis gelişebilir (6-10). Bu enfeksiyona yol açan nedenlerden biri de reflü özofajitidir (1). Özofagus kandidiyazisinin belirgin özelliği, hastaların genellikle retrosternal alanda tanımladığı odinofaji veya yutma esnasında ağrıdır. Bizim hastalarımızda yutma güçlüğüne ilaveten, hıçkırık, ses kısıklığı, kilo kaybı, eşlik eden reflüye ait semptomlar da görülen semptomlar arasında idi.

Çalışma 2015-2019 yılları arasında Medipol Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği’nde özofagogastroduodenoskopi yapılan %46.5’i (n=1313) erkek, %53.5’i (n=1513) kadın olmak üzere toplam 2826 olgunun retrospektif olarak değerlendirilmesi ile yapılmıştır. Hastalarda özofageal fungal enfeksiyon tanısı endoskopi esnasında özofagus mukozasının değişik kısımlarında görülen beyaz mukozal plaklardan fırça ile mukozal sürüntü örnekleri alınması ve bu sürüntü örneklerinde mikrobiyolojik inceleme yapılması ile konuldu. Direkt gram boyamasında maya ve psödohif yapılarının görülmesi ile tanı kesinleşmiş oldu. Resim 1’de özofagusta fungal enfeksiyon tespit edilen hastalarımızın endoskopik görüntüsü yer almaktadır.

İstatistiksel İncelemeler
İstatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 (Kaysville, Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodlar (ortalama, standart sapma, medyan, frekans, oran, minimum, maksimum) kullanıldı.

Çalışmada gastroskopi yapılan toplam 2826 vakadan 1313’ü (%46.5) erkek, 1513’ü (%53.5) kadın idi. Bu hastalardan sadece 33 (%1.2) tanesinde özofagusta fungal enfeksiyon tespit edilmiştir. Özofagus fungal enfeksiyonu saptanan hastaların %54.5’i (n=18) erkek, %45.5’i (n=15) kadındır. Tablo 1’de gastroskopi yapılan tüm hastalarda özofagusta fungal enfeksiyonların dağılımı ifade edilmektedir. Özofagus fungal enfeksiyonu saptanan hastaların yaşları 20 ile 75 arasında değişmekte olup, ortalama 47.27±15.56 yıldır. Cinsiyete göre bakıldığında ise özofagus fungal enfeksiyonu saptanan erkek olguların yaşları 20 ile 75 arasında değişmekte olup, ortalama 46.83±16.15 yıl; kadın olgularınise 23 ile 74 arasında değişmekte olup, ortalama 47.80±15.35yıldır. Hastaların büyük bir kısmında özofagustaki fungal enfeksiyona eşlik eden veya zemin hazırlayan başka bir patolojik olay da mevcuttu.Özofagusta fungal enfeksiyon saptanan 33 olgunun%78.8’inde (n=26) eşlik eden başka hastalıklar görülmektedir; erkeklerin %88.9’unda (n=16), kadınların ise %66.7’sinde (n=10) eşlik eden başka hastalıklar mevcuttur. Özofagustafungal enfeksiyon saptanan hastalarda eşlik eden hastalıklarındağılımı Tablo 2’de, grafiksel gösterimi ise Figür 1’de ifadeedilmektedir.Tüm olguların %69.7’sinde (n=23) reflü özofajit, %15.2’sinde(n=5) immünsüpresyon yapan bir durum, %12.1’inde (n=4)gastrik ülser, %3.0’ünde (n=1) duodenal ülser ve %9.1’inde(n=3) çeşitli kanserler görülmektedir.Erkek olguların %83.3’ünde (n=15) reflü özofajit, %16.7’sinde (n=3) immünsüpresyon yapan bir durum, %22.2’sinde (n=4) gastrik ülser, %5.6’sında (n=1) duodenal ülser ve%5.6’sında (n=1) kanserler görülmektedir. Kadın olguların%53.3’ünde (n=8) reflü özofajit, %13.3’ünde (n=2) immünsüpresyon yapan bir durum ve %13.3’ünde (n=2) kanserlergörülmektedir.Özofagusta fungal enfeksiyon saptanan olguların %93.9’undahekime bir ya da bir kaç başvuru şikayeti görülmektedir;erkeklerin %88.9’unda (n=16), kadınların ise %100’ünde(n=15) hekime bir başvuru şikayeti mevcuttur. Hastalarınhekime başvuru şikayetleri de değişkenlikler göstermektedir.Hastaların hekime başvuru şikayetlerinin dağılımı Tablo 3’e,grafiksel gösterimi ise Figür 2’de yer almaktadır.Tüm olguların %21.2’sinde (n=7) disfaji, %6.1’inde (n=2) hıçkırık, %21.2’sinde (n=7) reflü semptomları, %6.1’inde (n=2)ses kısıklığı, %6.1’inde (n=2) kilo kaybı, %15.2’sinde (n=5) bulantı-kusma ve %42.4’ünde (n=14) mide ağrısı görülmektedir.Erkek olguların %16.7’sinde (n=3) disfaji, %11.1’inde (n=2)hıçkırık, %22.2’sinde (n=4) reflü semptomları, %5.6’sında(n=1) ses kısıklığı, %5.6’sında (n=1) kilo kaybı, %16.7’inde(n=3) bulantı-kusma ve %33.3’ünde (n=6) mide ağrısı gö-rülmektedir. Kadın olguların %26.7’sinde (n=4) disfaji, %20.0’sinde (n=3) reflü semptomları, %6.7’sinde (n=1) ses kısıklığı, %6.7’sinde (n=1) kilo kaybı, %13.3’ünde (n=2) bulantı-kusma ve %53.3’ünde (n=8) mide ağrısı görülmektedir. Bilindiği üzere özofagusta fungal enfeksiyonlara zemin hazırlayan durumların başında maligniteler, kemoterapötikilaçların kullanımı ve AIDS gibi immünsüpresyon oluşturanenfeksiyonlar başta gelen nedenler arasındadır. Bizim hastalarımızın hiç birisinde HIV pozitifliği mevcut değildi. Hastalarımızın sadece üçte birinden az bir kısmında immün sistemi baskılayabilecek bir patoloji mevcut iken geri kalanındaböyle bir neden tespit edilemedi. İmmünsüpresyon yapandurumlar başlığı altında, maligniteler, immünsüpressif vekemoteropötik ilaçlar ile kortikosteroidlerin kullanımı olarakdeğerlendirilmiştir. Özofagusta fungal enfeksiyon saptan hastalarda immünsüpresyona yol açan durumların varlığı Tablo4’te, grafiksel gösterimi ise Figür 3’te gösterilmektedir.Özofagus fungal enfeksiyonu saptanan olguların %27.3’ünde(n=9) immünsüpresyon yapan bir durum görülmektedir; erkeklerin %27.8’inde (n=5), kadınların ise %26.7’sinde (n=4)immünsüpresyona neden olabilecek bir durumu söz konusudur.Özofagus fungal enfeksiyonu saptanan hastaların %90.9’unda(n=33) 1 ay süreyle haftada bir 200 mg oral flukonazol ve 1haftalık oral nistatin ile antifungal tedaviye yanıt görülmüş-tür, sadece %9.1’inde (n=3) ise kontrol endoskopide hastadafungal enfeksiyonun devam ettiği saptanmıştır. Aynı tedavinin tekrarı ile bu vakalarda da enfeksiyon eradike edilebilmiştir.

Enfeksiyöz özofajit hastalarının %88’i C. albicans ile oluşur.Özofageal kandidiyazisli hastalar asemptomatik veya çok çeşitli semptomlara sahip olabilir. En sık görülen semptomlardisfaji, odinofaji ve retrosternal ağrıdır. Yemek borusununKandida enfeksiyonları fırsatçı enfeksiyonlar olarak kabuledilir ve en çok immün sistemi baskılanmış hastalarda gö-rülürler. (11,12). Yeni epidemiyolojik çalışmalar, kandidiyazis sıklığının 100.000’de 1.2 ile 25 arasında değiştiğinigöstermiştir (13,14). HIV negatif hastalarda özofageal fungal enfeksiyonların değerlendirildiği Mayo Klinik çalışmasında 3yıllık izlemde yaklaşık 42.847 hastalık endoskopi serisinde218 hastada fungal özofajit tesbit edilmişti ve prevalans %0.5idi. Bu hastaların 111 tanesinde bir veya daha fazla altta yatandisfaji nedeni vardı. Bunlardan dismotilite 15, özofagus kanseri 17, gastroözofageal reflü hastalığı 69, eozinofilik özofajit12, özofagus liken planusu 4, geçirilmiş özofagus ameliyatı 23 vakada tespit edilmiş idi (15). Yutaka ve ark. 80.219hastalık endoskopi serisinde yaptıkları çalışmada Kandidaözofajiti prevalansı tüm hastalarda %1.7, HIV ile enfekte hastalarda %9.8 ve HIV ile enfekte olmayan hastalarda %1.6 idi.Enfeksiyon için risk analizinde, ileri yaş, HIV enfeksiyonu vekortikosteroid kullanımı ile Kandida enfeksiyonu arasındaanlamlı bir ilişki olduğunu ortaya koymuştu. Sigara kullanı-mı ve asetaminofen kullanımı ile ilişkisi ise sınırda anlamlılıkgösteriyordu. Alkol tüketimi, hepatit B veya C virüsü, sifiliz,diabetes mellitus, kardiyovasküler hastalık, serebrovaskülerhastalık, kronik böbrek hastalığı, karaciğer sirozu, antikanserveya proton pompası inhibitörü (PPI) kullanımı ile anlamlı bir ilişki bulunamamıştı (10). HIV pozitif ve HIV negatifolmak üzere iki gruba ayrılan ve toplam 6011 hastanın de-ğerlendirildiği benzer bir çalışmada ise üst gastrointestinalendoskopide hastaların %33.4’ünde organik bir hastalık tespit edilmişti. 430 HIV pozitif ve 5581 HIV negatif hastanındeğerlendirmesinde Kandida özofajiti ve eroziv reflü özofajit sıklığı HIV ile enfekte hastalarda sırasıyla %11.2 ve %12.1iken, HIV negatif hastalarda sırasıyla %2.9 ve %10.7 idi. Organik lezyonu olmayan HIV pozitif hastalarda açlık krampları, bulantı, erken doyma, geğirme, disfaji ve odinofaji, HIVnegatif olanlara göre daha sık idi (16). Bu enfeksiyona yolaçan nedenlerden birinin de reflü özofajit olduğu çalışmalarda gösterilmiştir (1). Bizim hastalarımızdan hiç birisindeHIV pozitifliği mevcut değildi. Çeşitli endikasyonlar ile üstgastrointestinal sistem (GİS) endoskopisi yapılan hastaların%1.2’sinde özofagusta fungal enfeksiyon tespit edilmişti.En sık eşik eden durum hastaların yaklaşık %70’inde görü-len reflü özofajit idi. Hastaların %27.3’ünde immün sistemibaskılayan bir ek hastalık veya ilaç kullanımı mevcut idi. İnhale kortikosteroid kullanımı, diyabet, ileri yaş ve bazen demalignite fungal enfeksiyona zemin hazırlayan durum olarakgörülmekteydi. Disfaji ve reflü semptomları %21 vakada gö-rülürken hıçkırık, ses kısıklığı ve kilo kaybı %6 vakada hastaneye başvuru semptomu olarak görülmüştür. Çalışmamızınsonuçları, dünyada HIV negatif hastalarda görülen Kandidaözofajit prevalansı, eşlik eden hastalık durumu ve semptomatolojisi ile benzer özellikler taşımakta idi. Sadece eşlik edenorganik hastalık olarak reflü özofajitin sıklığı ve semptomolarak hıçkırık diğer araştırmalarda vurgulanan bir bulgu de-ğildi.

1. Polis MA: Esophagitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin RD (Eds.).Principles and Practice of Infectious Diseases. New York, Churchill. Livingstone: 1995;962-5.
2. Sangeorzan JA, Bradley SF, He X, et al. Epidemiology of oral candidiasisin HIV-infected patients: colonization, infection, treatment, and emergence of fluconazole resistance. Am J Med 1994;97:339-46.
3. Barchiesi F, Morbiducci V, Ancarani F, Scalise G. Emergence of oropharyngeal candidiasis caused by non-albicans species of Candida in HIV-infected patients. Eur J Epidemiol 1993;9:455-6.
4. Bonacini M, Young T, Laine L. The causes of esophageal symptoms inhuman immunodeficiency virus infection. A prospective study of 110patients. Arch Intern Med 1991;151:1567-72.
5. Darouiche RO. Oropharyngeal and esophageal candidiasis in immunocompromised patients: treatment issues. Clin Infect Dis 1998;26:259-72.
6. Chocarro Martinez A, Galindo Tobal F, Ruiz-Irastorza G, et al. Riskfactors for esophageal candidiasis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis2000;19:96-100.
7. Weerasuriya N, Snape J. A study of candida esophagitis in elderly patients attending a district general hospital in the UK. Dis Esophagus2006;19:189-92.
8. Yakoob J, Jafri W, Abid S, et al. Candida esophagitis: risk factors in nonHIV population in Pakistan. World J Gastroenterol 2003;9:2328-31.
9. Choi JH, Lee CG, Lim YJ, Kang HW, Lim CY, Choi JS. Prevalence andrisk factors of esophageal candidiasis in healthy individuals: a single center experience in Korea. Yonsei Med J 2013;54:160-5.
10. Takahashi Y, Nagata N, Shimbo T, et al. Long-term trends in esophagealcandidiasis prevalence and associated risk factors with or without HIVinfection: lessons from an endoscopic study of 80,219 patients. PLoSOne 2015;10:e0133589.
11. Alsomali MI, Arnold MA, Frankel WL, et al. Challenges to “Classic”esophageal candidiasis: Looks are usually deceiving. Am J Clin Pathol2017;147:33-42.
12. Walsh TJ, Hamilton SR, Belitsos N. Esophageal candidiasis. Managingan increasingly prevalent infection. Postgrad Med 1988;84:193-6, 201-5.
13. Arendrup MC. Epidemiology of invasive candidiasis. Curr Opin CritCare 2010;16:445-52.
14. Jarvis WR. Epidemiology of nosocomial fungal infections, with emphasison Candida species. Clin Infect Dis 1995;20:1526-30.
15. Hoversten P, Otaki F, Katzka DA. Course of esophageal Candidiasisand outcomes of patients at a single center. Clin Gastroenterol Hepatol2019;17:200-2.
16. Takahashi Y, Nagata N, Shimbo T, et al. Upper gastrointestinal symptoms predictive of Candida esophagitis and erosive esophagitis in HIVand non-HIV patients. Medicine (Baltimore) 2015;94:e2138.