Nisan 2019

20-23

Muhammed KAYA¹, Züleyha AKKAN ÇETİNKAYA², Gökhan DİNDAR³, Umut POLAT¹, Murat ÖZTÜRKLER³,Mesut SEZİKLݳ

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi ¹İç Hastalıkları Kliniği, ³Gastroenteroloji Kliniği, Derince, Kocaeli
Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi, ²Gastroenteroloji Bilim Dalı, İstanbul

Giriş ve Amaç: Çalışmamızda kliniğimizde son 1 yılda varis dışı üst gastrointestinal sistem kanaması tanısıyla özofagogastroduodenoskopi yapılan vakaların incelenmesi, 1993 ve 2008 yılındaki verilerle karşılaştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: S.B.Ü. Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği’nde son 1 yılda varis dışı üst gastrointestinal sistem kanama tanısıyla özofagogastroduodenoskopi yapılan tüm hastalar, retrospektif olarak taranmıştır. Tespit edilen toplam 160 hastanın demografik verileri, komorbiditeleri ve özofagogastroduodenoskopi sonuçları analiz edilmiştir. Elde edilen sonuçlar aynı bölgede elde edilen 1993 ve 2008 verileri ile karşılaştırılmıştır. Bulgular: Erkek kadın oranı 2:1, ortalama yaş 59.8’dir. En sık gastritler, ikinci olarak peptik ülser saptanmıştır. Ülserler en sık bulbusta görülmüştür. Bulbus ülserlerinde antruma göre aktif kanama bulguları daha sıktır. 1993 ve 2008 verilerine göre yaş ortalaması ve kadınların oranı artış göstermektedir. Duodenal ve gastrik ülserler anlamlı ölçüde azalırken gastritlerin oranı artmaktadır.Sonuç: Varis dışı üst gastrointestinal sistem kanamaları erkeklerde ve ileri yaşta daha fazladır. Son 25 yılda artan yaşam süresi ve Helicobacter pylori tedavi başarısındaki artışa bağlı olarak hastaların ortalama yaşları artmakta, ülser sıklığı azalmaktadır. Güncel tedavi yaklaşımları sayesinde gastrointestinal sistem kanamalarına bağlı mortalite oranları azaltılabilir.

Gastrointestinal sistem kanaması, endoskopi, varis dışı kanama

Üst gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları gastroenterolojikaciller içerisinde en sık görülenlerden olup çoğu zaman acilmüdahale ve takip gerektiren olgular olarak değerlendirilmektedir. Bu hastaların önemli bir kısmında hospitalizasyonihtiyacı olmakta, yoğun sıvı tedavisi, asit baskılayıcı ajanlarlatedavi ve gerektiğinde kan transfüzyonu yapılmaktadır. Bü-tün tedavilere rağmen mortalitesi %5-14 arasında seyretmektedir (1,2). Dünyada olduğu gibi ülkemizde de hastaneyeyatış gerektiren yaygın nedenlerden biridir. Özofagogastroduodenoskopi (ÖGD) üst GİS kanamalarının tanı ve tedavisinde altın standart olup rekürren kanamaları ve mortaliteyiazaltmaktadır (3). Bizim kliniğimize de çok sayıda üst GİSkanaması olgusu başvurmakta olup bu çalışmamızda, son 1yılda kliniğimizde özofagus varis dışı üst GİS kanama ön tanı-sıyla acil endoskopi yapılan vakaların özelliklerini incelemeyi ve son 25 yılda üst GİS kanamalı hastaların özelliklerindekideğişimi değerlendirmeyi amaçladık

Gastroenteroloji Kliniği’nde son 1 yılda varis dışı üst GİS kanaması ön tanısıyla endoskopi uygulanan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Saptanan 160 hastanın yaş, cinsiyet, ek hastalık durumu, ilaç kullanımı, ÖGD bulguları ve tekrar kanama olup olmadığı hastane kayıtları incelenerek tespit edildi. Elde edilen veriler SPSS 22 istatistik paket programı aracılığıyla tanımlayıcı istatistikler kullanılarak analiz edildi. Sonuçlar, yine aynı bölgede derlenen 1993 ve 2008 verileri ile verileri ile karşılaştırıldı. Ki-kare testi kullanılarak p <0.05 anlamlı kabul edildi.

Son 1 yılda toplam 160 hastaya varis dışı üst GİS kanama öntanısıyla gastroskopi yapıldı. Bu hastaların 107’si (%66.9) erkek 53’ü (%33.1) kadındır. E:K oranı 2:1 olarak saptanmıştır.18 ile 90 yaş aralığında değişen yaşlarda olan hastalarda ortanca yaş 64 olarak bulunmuştur. Toplam 41(%25.6) kişidebir komorbid hastalık olup, 29 (%18) hastada antiagregan,antikoagülan ya da nonsteroid antiinflamatuvar ilaç (NSAID)kullanımı saptanmıştır. İncelenen 160 hastanın 18’inde(%11.3) normal üst GİS endoskopi bulguları saptanmıştır.Toplam 59 hastada ülser (%36.9), 46 hastada yüzeyel gastrit(%28.8), 18 hastada eroziv gastrit (%11.3), 13 hastada kitle(%8.1) ve 6 hastada da midede polip ve Mallory-Weiss yırtığısaptanmıştır (Tablo 1). Ülser saptanan hastalarda en sık lokalizasyon (n: 37, %62.7) bulbus olarak bulunmuştur. Bulbustan sonra en sık antrum (n: 11, %18.6), ardından 5 vakadakorpus veya kardiya, 3’er vakada da özofagus ve post bulberduodenum gelmektedir (Tablo 2). Ülserler Forrest sınıflamasına göre değerlendirildiğinde antrum ülserlerinin 1’i Forrest-1 (%9), 1’i Forrest-2 (%9) geri kalan 9’u Forrest-3 (%82)olarak saptanırken, bulbus ülserlerinin 6’sı Forrest-1 (%16),12’si Forrest-2 (%32) ve geri kalan 19’u ise Forrest-3 (%52)olarak saptanmıştır. Tümör saptanan 13 hastanın 4’ünde tü-mör antrum yerleşimli, 8’inde ise korpus veya kardiya yerle-şimlidir. 1 hastada ise opere mide anastomoz hattında tümörsaptanmıştır. Eroziv gastrit saptanan hastaların %50’sinde (n:9) yalnızca antrum tutulmuşken yüzeyel gastrit görülen hastaların %58’inde (n: 27) tüm mide mukozasının tutulduğugörülmüştür. Toplamda 2 (%1.25) vakada yeniden kanamagörülmüş olup bu vakalar Forrest-1B bulbus ülseri ve yüzeyelpangastrit saptanan hastalar olmuştur.1993 yılında hastaların yaş ortalaması 47.5, E:K oranı 3:1,2008 yılında yaş ortalaması 57.3, E:K oranı 2.4:1 bizim çalışmamızda da yaş ortalaması 59.8, E:K oranı 2:1 olarak saptanmıştır. 1993 yılında varis kanamalar dışlandığında hastaların %60’ında duodenal ülser, %19.1’inde gastrik ülser,%17.3’ünde gastrit saptanmış, ülserli vakaların %35.9’undaForrest 1-2 lezyon saptanmıştır. 2008 yılında varis kanamalar dışlandığında hastaların %42.2’sinde duodenal ülser,%21.7’sinde gastrik ülser, %18.3’ünde gastrit saptanmış,ülserli vakaların %59.2’sinde Forrest 1-2 lezyon saptanmış-tır. 2018 verilerinde ise hastaların %25’inde duodenal ülser,%10’unda gastrik ülser, %40’ında gastrit saptanmış, ülserlivakaların %41.7’sinde Forrest 1-2 lezyon saptanmıştır. 2018verilerinde hem 2008 hem de 1993’e göre duodenal ülser vegastrik ülser sıklığı anlamlı ölçüde azalırken gastrit sıklığı anlamlı ölçüde artmıştır (Tablo 3).

Üst GİS kanaması; özofagus, mide ve duodenum proksimalini kapsayan Treitz ligamanından daha üst seviyelerdeki kanamalar olarak tanımlanmaktadır (4). En sık neden olarak peptik ülser gösterilmekte olup neredeyse tamamı mide antrumu ve duodenum bulbusunda görülmektedir. Peptik ülser için en önemli iki risk faktörü, NSAID kullanımı ve Helicobacter pylori varlığıdır (5). Diğer sık görülen nedenlerden gastrit, özofajit ve duodenit de yine aynı risk faktörlerine bağlı olup ülsere göre daha hafif formlar olarak değerlendirilebilir (6). NSAID ajanlar prostaglandin inhibisyonuna bağlı gastrik mukoza üzerinde lokal ve sistemik etkiyle mukozal hasarlanmayı arttırarak inflamasyonla başlayan ve ülserasyona giden seyri hızlandırmaktadır (7). İnflamasyona bağlı kanama nedenleri dışında; özofagus varisleri, anjiyodisplaziler, Dieulafoy’s lez- yonu, gastrik antral vasküler ektaziler (GAVE) gibi vasküler nedenler de kanamaya yola açabilmektedir (8). Çalışmamızdaki hastalar minimum 18 maksimum 90 yaşında olup ortalama yaş 59.8(±18.5) saptanmış, hastaların %69.4’ü 50 yaş üstü, %46.2’si ise 65 yaş üstü olarak saptanmıştır. Hastaların 2/3’ü (n=107, %66.9) erkek cinsiyettedir. 1993 yılında 47.5, 2008’de 57.3 olan yaş ortalamasının 2018’de 59.8’e yükseldiği görülmüştür. Yine 1993’te 3:1, 2008’de 2.4:1 olan Erkek/Kadın oranı 2018 verilerine göre 2:1’e düşmüştür (9). Son 25 yılda GİS kanamalı hastaların yaş ortalamasının artması; toplumda ortalama yaşam süresinin artmasına ve medikal tedavilere ulaşımın kolaylaşmasıyla genç hastaların erken dönemde dispeptik yakınmalarla tedavi olabilmesine bağlanmaktadır. Halen erkek hastalar ağırlıkta olsa da yıllar içerisinde kadın hastaların oranının arttığı göze çarpmakta olup bu durumu değişen toplum yapısıyla birlikte kadınların çalışma hayatı stresine, düzensiz beslenme ve stres faktörlerine daha fazla maruz kalması şeklinde speküle edebiliriz. Ayrıca yine kadınların toplumsal hayattaki öneminin artmasıyla orantılı olarak eskiye nazaran hastaneye daha kolay ulaşabilmeleri de bu oranın artmasında etkili olabilir. Hastaların 1/4’ü beraberinde bir komorbid hastalığa sahip (n=41, %25.6) ve 1/5’i de anti-agregan (n=8, %5), anti-koagülan (n=6, %3.8) ya da NSAID (ASA, n=10, %6.3, diğer NSAID n=5, %3.1) ilaçlar kullanmaktadır. Literatür verilerinde komorbid hastalık ve ilaç kullanımı, özellikle de NSAID kullanımı daha sık saptanmakla birlikte bizim çalışmamızda düşük seviyelerde bulunması araştırmacılar tarafından değerlendirilmiş ve çalışmanın retrospektif dizaynına bağlı veri yetersizliği nedeniyle olabileceği düşünülmüştür (10). Bizim çalışmamızda literatürden farklı olarak en sık gastrit varlığı saptanmış olup toplam 64 (%40) hastada görülmüştür. 1993’te %17.3, 2008’de %18.3 olan gastrit sıklığının 2018’de anlamlı ölçüde arttığı görülmüştür. Eroziv gastrit de bir kanama nedeni olup özellikle hastanın endoskopiye alınma zamanının uzamasının bu tür tanıları arttırdığı düşünülmektedir. Ayrıca Dieulafoy lezyonu görülmemesi de yine endoskopinin aktif dönemde yapılamamasına bağlı olabilir. Peptik ülser ise gastriti takiben ikinci sırada saptanmıştır. Ülser vakaları arasında en sık bulbus lokalizasyonunda saptanmıştır (n=37, %62.7). Telaku ve arkadaşlarının yaptığı 460 vakalık bir çalışmada da en sık kanama lokalizasyonu %64.8 oranında duodenum olarak bulunmuş olup çalışmamızla uyumlu görülmüştür (11). Duodenal ülser kanamaları fazlalığının Türk toplumundaki Helicobacter pylori enfeksiyonu sıklığı ile de ilişkili olabileceği de düşünülmüştür (12). Değerlendirilen hastalar içerisinde 2 hasta tekrar kanama ile hastanemize baş- vurmuş, üst GİS kanama nedenli ölüm saptanmamıştır. Literatürde yapılan çalışmalarda üst GİS kanama insidansında, kanama nedenleri ve lokalizasyonlarında ciddi değişmeler olduğu gösterilmiştir (13). Duodenal ülser sıklığı 1993’ten 2008’e kadar anlamlı oranda düşmüş, bizim verilerimizde de hem 10 yıl hem de 25 yıl öncesine göre anlamlı ölçüde dü- şük bulunmuştur. 1993 ve 2008 arasında fark bulunmayan gastrik ülser sıklığı da yine bizim verilerimize göre hem 1993 hem de 2008’e göre anlamlı ölçüde azalmıştır (14). Ülser kanamalarında, özellikle de duodenal ülserlerde görülen bu azalma, zaman içerisinde artan Helicobacter pylori eradikasyon başarısına bağlanmaktadır. Tedavide intravenöz sıvı tedavisi, asit baskılayıcı ajanlar ve hemodinami kontrolü sağlanamayan (Hb <8 g/dl) hastalarda eritrosit replasmanı önerilmekte olup uygun hastalarda endoskopik müdahaleler uygulanmaktadır (15,16). Antiplatelet ilaç kullanan hastalarda trombosit replasmanının ek fayda sağlamadığı daha önce yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (17). Hastalarda yatarak tedavi sırasında intravenöz proton pompa inhibitörü (PPI) tedavisi verilmekte, taburculuk sonrası takiplerinde oral tedavilere devam edilmektedir. PPI kullanımının rekürren kanama riskini düşürdüğü ve oral/intravenöz kullanım arasında fark olmadığı gösterilmiştir (18-20). Kliniğimizdeki 1 yıllık üst GİS kanama başvuruları geriye doğru tarandığında özellikle erkek ve ileri yaş hasta grubundaki yoğunluk dikkati çekmektedir. Ülkemizde son 25 yılda üst GİS kanamalı hastaların yaş ortalamasındaki artış göze çarpmaktadır. Uzayan yaşam süresi ve çoklu ilaç kullanımı bu konudaki en önemli etkenlerdir. Yine ülkemizdeki Helicobacter pylori enfeksiyonu sıklığına bağlı duodenal ülserlerdeki fazlalık da dikkati çekmektedir. Ancak yıllar içerisinde eradikasyon başarısındaki artış son 25 yılda duodenal ülser sıklığını önemli ölçüde azaltmıştır. Kliniğimizde tedavi ve takip edilen hastalarda yeniden kanama oranının düşük olması ve mortalite saptanmaması kılavuz önerilerine uygun olarak yapılan tedavilerin başarısı ve uzun dönem takipte PPI kulanımının etkisi olarak değerlendirilebilir. Retrospektif yapılan bu çalışma, Türk toplumundaki üst GİS kanamaların karakteristik özelliklerine yönelik bir fikir vermekte ve son 25 yıldaki değişikliklere ışık tutmaktadır. Bununla birlikte prospektif olarak dizayn edilmiş ve daha çok sayıda hastanın dahil olacağı ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

1. Colle I, Wilmer A, Le Moine O, Debruyne R, Delwaide J, Dhondt E, etal. Upper gastrointestinal tract bleeding management: Belgian guidelinesfor adults and children. Acta Gastroenterol Belg 2011;74:45-66.
2. Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M. Management of acute bleeding froma peptic ulcer. N Engl J Med 2008;359:928-37.
3. Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, Laine LA. Endoscopic therapy for acutenonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology 1992;102:139-48.
4. Biecker E. Diagnosis and therapy of non-variceal upper gastrointestinalbleeding. World J Gastrointest Pharmacol Ther2015;6:172-82.
5. Kao CY, Sheu BS, Wu JJ. Helicobacter pylori infection: An overview ofbacterial virulence factors and pathogenesis. Biomed J 2016;39:14-23.
6. Pang SH, Leung WK, Graham DY. Ulcers and gastritis. Endoscopy2008;40:136-9.
7. Matsui H, Shimokawa O, Kaneko T, Nagano Y, Rai K, Hyodo I. Thepathophysiology of non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)-induced mucosal injuries in stomach and small intestine. J Clin BiochemNutr 2011;48:107-11.
8. Samuel R, Bilal M, Tayyem O, Guturu P. Evaluation and management ofNon-variceal upper gastrointestinal bleeding. Dis Mon 2018;64:333-43.
9. Sezikli M, Tiftikçi A, Çetinkaya ZA, et al. Son 15 yılda akut üst gastrointestinal sistem kanaması olan hastaların endoskopik bulgularında nedeğişti? Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2008;7:152-5.
10. Laine L. Approaches to nonsteroidal anti-inflammatory drug use in thehigh-risk patient. Gastroenterology 2001;120:594-606.
11. Telaku S, Kraja B, Qirjako G, Prifti S, Fejza H. Clinical outcomes of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in Kosova. Turk J Gastroenterol2014;25(Suppl 1):110-5.
12. Bayindir Bilman F, Ozdemir M, Baysal B, Guzel Kurtoglu M. Prevalenceof H. pylori in gastric biopsy specimen in the southeastern region ofTurkey. J Infect Dev Ctries 2016;10:1177-82.
13. Loperfido S, Baldo V, Piovesana E, Bellina L, Rossi K, Groppo M, et al.Changing trends in acute upper-GI bleeding: a population-based study.Gastrointest Endosc 2009;70:212-24.
14. Akkan Çetinkaya Z, Sezikli M, Bünül F, Şirin G. A revision of patientswho underwent gastroscopy because of non-variceal upper gastrointestinal bleeding in the last year. Kocaeli Med J 2013;2:11-4.
15. Sung JJ, Chiu PC, Chan FKL, Lau JY, Goh KL, Ho LH, et al. Asia-Pacificworking group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding: an update 2018. Gut 2018;67:1757-1768. Epub 2018 Apr 24.
16. Blair SD, Janvrin SB, McCollum CN, Greenhalgh RM. Effect of early blood transfusion on gastrointestinal haemorrhage. Br J Surg 1986;73:783-5.
17. Zakko L, Rustagi T, Douglas M, Laine L. No benefit from platelet transfusion for gastrointestinal bleeding in patients taking antiplatelet agents.Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15:46-52.
18. Yen HH, Yang CW, Su WW, Soon MS, Wu SS, Lin HJ. Oral versus intravenous proton pump inhibitors in preventing re-bleeding for patientswith peptic ulcer bleeding after successful endoscopic therapy. BMCGastroenterol 2012;12:66.
19. Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G, Khan BA, Shah AA, Gulzar GM, et al. Acomparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N EnglJ Med 1997;336:1054-8.
20. Javid G, Masoodi I, Zargar SA, Khan BA, Yatoo GN, Shah AH, et al.Omeprazole as adjuvant therapy to endoscopic combination injection sclerotherapy for treating bleeding peptic ulcer. Am J Med 2001;111:280-4.