Ağustos 2019

38-51

Ali İLTER¹, Göksel BENGݲ, Müjde SOYTÜRK²

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, ¹İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, ²Gastroenteroloji Bilim Dalı, İzmir

Giriş ve Amaç: Pankreas kistlerinin teşhis sıklığı, günümüzde bilgisayarlıtomografi ve manyetik rezonans görüntüleme gibi kesitsel görüntüleme yöntemlerinin yaygın kullanımı nedeni ile giderek artmaktadır. Pankreas kistiklezyonlarının tedavisini yönetmek çoğu zaman klinisyen için zordur. Bu nedenle ayırıcı tanı yapılması için; öykü, klinik, laboratuvar, radyolojik görüntüleme, endoskopik ultrasonografi, endoskopik ultrasonografi eşliğinde inceiğne aspirasyon biyopsisi ile alınan kist sıvı analizi ve sitopatoloji verilerinindeğerlendirilmesi önemlidir. Bu çalışmanın amacı; pankreasın neoplastikkistlerinde klinik, laboratuvar, radyolojik, endosonografik ve patolojik incelemelerin tanıya katkısının psödokistlerle karşılaştırılarak araştırılmasıdır.Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Temmuz 2009-Ağustos 2017 tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları AnabilimDalı Gastroenteroloji Kliniği Endoskopi ünitesinde pankreas kistik lezyonunedenli endoskopik ultrasonografi eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisiile değerlendirildikten sonra cerrahi operasyon geçiren ve patoloji sonucu“neoplastik kist” olan 30 hasta ile akut pankreatit öyküsü olup pankreas kistik lezyon nedenli endoskopik ultrasonografi eşliğinde ince iğne aspirasyonbiyopsisi değerlendirilmesi sonrası endoskopik ultrasonografi raporlarında“psödokist” tanısı konulan 46 hasta dahil edilmiştir. Hastaların; demografikverileri, klinik özellikleri, laboratuvar verileri, radyolojik/ endoskopik ultrasonografi görüntü raporları ve patolojik inceleme sonuçları retrospektifolarak değerlendirilmiştir. Bulgular: Pankreas kistik lezyonu nedenli kisteyönelik cerrahi operasyon geçiren 30 hastanın cerrahi patoloji sonuçları;15 hastanın (%50) intraduktal papiller müsinöz neoplazi, 6 hastanın (%20)kistik adenokarsinom, 4 hastanın (%13.3) solid psödopapiller neoplazm, 3hastanın (%10) müsinöz kistik neoplazi ve 2 hastanın (%6.7) seröz kistikneoplazi şeklinde idi. Endoskopik ultrasonografi incelemesinde; pankreasınve kistlerin morfolojik özelliklerine bakıldığında; neoplastik kist grubunda 2(%6.7) hastada kronik pankreatit bulguları, 6 (%20) hastada ana pankreaskanalında genişleme, 2 (%6.7) hastada yan dal pankreas kanallarında geniş-leme, 6 (%20) hastada kistin pankreatik kanal ile bağlantılı olduğu, 9 (%30)hastada septasyon, 5 (%16.7) hastada lobulasyon, 5 (%16.7) hastada kalsifikasyon, 4 (%13.3) hastada kist duvarında kalınlaşma mevcuttu. Psödokistgrubunda ise 1 (%2.2) hastada septasyon, 1 (%2.2) hastada lobulasyon mevcuttu. Endoskopik ultrasonografi eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi ilealınan kist sıvısı analizinde; neoplastik kist grubunda kist analizinde bakılanamilaz ortalama değeri; 28808.8±60961.01 U/L ve karsinoembriyojenik antijen ortalama değeri: 1055.29±1548.14 ng/mL olarak; psödokist grubununkist analizinde ise amilaz ortalama değeri: 28246.13±29858.56 U/L ve karsinoembriyojenik antijen ortalama değeri: 7.31±10.02 ng/mL olarak saptanmıştır. Endoskopik ultrasonografi; neoplastik kistlerin 13’ünü (%43.3)tanısal olarak doğru tanımlamıştı. Müsinöz kistlerde; endoskopik ultrasonografinin tanısal olarak ayırt ediciliğine endoskopik ultrasonografi eşliğindeince iğne aspirasyon biyopsisi bulgularından (sitopatoloji, müsin, string signve karsinoembriyojenik antijen >192 ng/mL ) herhangi birinin veya hepsinin pozitif olmasını eklediğimizde; tanısal duyarlılık %88.9’a varan oranlaraulaşmaktadır. Sonuç: Pankreasın neoplastik kistlerinin tanısında endoskopik ultrasonografi ve endoskopik ultrasonografi eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi en yüksek tanısal duyarlılığa sahip yöntemdir. Buna rağmen%15’e varan oranda neoplastik/benign kist ayrımını yapmada yeterli olmamaktadır. Radyolojik yöntemlerle birlikte kullanımı tanısal doğruluğu arttırmaktadır. Pankreas kisti bulunan diyabetik hastalarda serum kanser antijen19-9 düzeylerinin bakılması neoplastik kist tanısında yardımcı olabilir

Pankreas, psödokist, kist, neoplazi, tanı, endoskopik ultrasonografi

Pankreasın kistik lezyonları (PKL)’nın ayırıcı tanı ve tedavisini yapmak çoğu zaman klinisyen için zordur. Pankreasta kistik lezyonu olan hastaların çoğu asemptomatik olup, pankreatit atağı veya karın ağrısı nedeniyle doktora başvurabildiklerigibi sıklıkla başka bir nedenden dolayı uygulanan görüntü-leme teknikleri ile rastlantısal olarak da tanı alırlar. Kistiklezyonun yerleşimine göre klinik bulgular; sarılık, mide çıkışyolu obstrüksiyon (bulantı, kusma) bulguları, ishal, sulu dış-kılama, karın ağrısı, dispepsi olabilir (1). Pankreas kistlerininteşhis sıklığı, günümüzde bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi kesitsel görüntülemeyöntemlerinin yaygın kullanımı nedeni ile giderek artmaktadır (2). EUS-İİAB ile alınan kist sıvı analizi ve sitopatolojik değerlendirmesi tek başına yeterli olmamaktadır. Tanısal açıdan tümverilerin birbirini tamamlayıcı özellikte olması bizi bu konudakendi kayıtlarımızı gözden geçirmeye itmiştir. Bu çalışmanınamacı; pankreasın neoplastik kistlerinde klinik, laboratuvar,radyolojik, endosonografik ve patolojik incelemelerin tanıyakatkısının psödokistlerle karşılaştırılarak araştırılmasıdır

Hastalar Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Kliniği Endoskopi ünitesinde Temmuz 2009-Ağustos 2017 tarihleri arasında pankreas kistik lezyon nedenli değerlendirme amacıyla EUS yapılan ve EUS raporlarında pankreasında kistik lezyon saptanan 306 hasta değerlendirildi. Hastaların; demografik özellikleri; kronik ve akut pankreatit öyküleri; bulantı, kusma, karın ağrısı, sarılık gibi klinik bulgu ve semptomları; laboratuvar (serum amilaz ve CA 19-9 düzeyleri) verileri; kistlerin radyolojik/ EUS görüntü raporları; EUS-İAAB yapılan hastaların kist sıvı biyokimyasal analizleri (amilaz, CEA, CA 19-9 düzeyleri); sitopatolojik tanıları ve kistik lezyon nedenli cerrahi yapılmış olan hastaların cerrahi operasyon tipi ve cerrahi patoloji sonuçları hastane kayıt sistemi olan Probel ortamında retrospektif olarak analiz edildi. Çalışmaya Dahil Olma ve Dışlanma Kriterleri Merkezimizde; pankreas kistik lezyon nedenli EUS/EUS-İİAB değerlendirilmesi sonrası 44 (%14.3) hasta kist nedenli cerrahi operasyon geçirmişti. Cerrahi patoloji tanısı: nöroendokrin tümör (NET), psödokist içeriği, kronik pankreatit, nekrozektomi, kist hidatik, benign kistik lezyon ve pankreas dokusu ve peripankreatik granülasyon dokusu olan 14 hasta dışlandı. IPMN, IPMN zemininde adenokarsinom, adenokarsinom, MKN, SKN ve SPPN cerrahi patoloji tanıları olan toplam 30 hasta neoplastik kist grubumuzu oluşturdu. Pankreas kistik lezyon nedenli EUS/EUS-İİAB değerlendirildikten sonra EUS raporunda “psödokist” tanısı olup öykü- lerinde son 6 ay içinde akut pankreatit olan toplam 46 hasta psödokist grubumuzu oluşturdu. Neoplastik kist grubunda 30 hasta (%39.5), psödokist grubunda 46 hasta (%60.5) toplam 76 hasta çalışmaya dahil edildi. Radyolojik Görüntüleme Çalışmaya dahil edilen hastaların PKL’ye yönelik radyodiagnostik görüntüleme yapılmış olanlarından BT, MRG, MRKP raporları incelendi. BT ve MR’nin kistik lezyonu tespit etme ve tanısal olarak cerrahi patoloji tanı ile aynı tanıyı ayırt edebilmesi; MRKP’nin kistik lezyonu tespit etme ve kistin pankreatik kanalla olan ilişkisini gösterebilmesi incelendi. Endosonografik Ultrasonografi Tüm EUS/EUS-İİAB değerlendirmeleri DEÜTF İç Hastalıkları Gastroenteroloji bölümünde bu konuda deneyimli iki gastroenterolog tarafından yapılmıştır. İşlem için Fujinon EG- 530UT lineer ekoendoskop kullanılmışır. EUS sırasında; akut ve kronik pankreatit bulguları (Rosemont kriterlerine göre); saptanan lezyonun solid veya kistik oluşu, boyutu, yerleşim yeri, sayısı, morfolojik özellikleri (septasyon, lobulasyon, duvar kalınlığı, mural nodül, kalsifikasyon, pankreas kanalıyla bağlantı, ana kanal genişliği, yan dal genişliği), vasküler yapılara invazyon, lenf bezi varlığı, komşu veya çevre organ metastazı araştırılmıştır. Endoskopik Ultrasonografi Eşliğinde Kistik Lezyondan Aspirasyon Biyopsi İşlemi Aspirasyon biyopsisi işlemi için Lineer EUS (Fujinon EG- 53UT) cihazı kullanılmıştır. İşlem öncesi hastaların trombosit değeri, aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve protrombin zamanı ölçülmüştür. Hastalar koagülopati, antikoagülan ve/ veya antiagregan kullanımı açısından sorgulanmıştır. İşlem orta dereceli veya derin sedasyon altında yapılmış ve sedasyon için midazolam ve/veya propofol kullanılmıştır. İşlem öncesi renkli Doppler ultrasonografi ile damarsal yapılar dışlanmıştır. Aspirasyonu yapılacak hastalara işlemden 30 dakika önce İV yolla antibiyotik verilmiş ve işlem sonrasında oral yolla 3 gün antibiyotik tedavisine devam edilmiştir. Aspirasyon işlemi için, çoğunluğu 19 Gy iğne olmak üzere; 19 Gy veya 22 Gy iğneler kullanılmıştır. Çoğunlukla kistler içine bir kez girilmiş ve mümkün olduğunca kist kaybolana kadar aspirasyona devam edilmiştir. Pankreas kist sıvısı “string sign” değerlendirmesi sonrası sitopatolojik inceleme için ayrılmıştır. Eğer 1 cc üzerinde sıvı aspire edilmişse bu olgulardan CEA ve CA 19-9 gibi tümör belirteçleri ve amilaz için biyokimya laboratuvarına örnek gönderilmiştir. EUS-İİAB Sonrası Patolojik Değerlendirme Çalışma grubu olgularının 60’ına (%78.9) EUS-İİAB uygulanmış ve örnekler patoloji laboratuvarına gönderilmiştir. Bu olguların 29’u (%96.7) neoplastik kist grubunda, 31’i (%67) psödokist grubundakilerdir. Gönderilen materyal lama yayıldıktan sonra, havada kurutma veya alkol ile fiksasyon teknikleri ile kurutulup, May-Grunwald Giemsa veya Papanicolaou (PAP) ile boyandıktan sonra değerlendirilmiştir. PKL nedenli gönderilen tüm örneklerde müsin boyama çalışılmıştır. Kist sıvısı ve kan serum analizleri Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Merkez Laboratuvarında yapılmıştır. Kan biyokimyası serum analizinde Amilaz Beckman Coulter AU5800 cihazında fotometri enzimatik, CA 19-9 Beckman Coulter UniCel Dxl 800 cihazında kemiluminesans immunometrik yöntem ile çalışılmıştır. Kist sıvısı analizinde Amilaz, Beckman Coulter UniCel DxC 800 cihazında enzimatik, CEA ve CA 19-9 Beckman Coulter UniCel DxC 800 cihazında kemilüminesans immünometrik yöntem ile çalışılmıştır. İstatistiksel Analiz Hasta bilgileri saklı tutulmakla birlikte çalışma Helsinki deklarasyonuna göre yürütülmüştür. Veriler Statitistical package for the Social Sciences (SPSS) (version 22.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA) istatistik paket programında değerlendirilmiştir. Pankreas kistlerinin tüm özellikleri için tanımlayıcı istatistiksel yöntemler uygulandı. Sürekli veriler ortalama±standart sapma ve ortalama (minimum-maksimum) biçiminde, kategorik veriler ise frekans ve yüzdelerle özetlendi. Normal da- ğılım göstermeyen devamlı değişkenler için, non-parametrik testler uygulandı. Çok değişkenli analizde Logistik Regresyon Modeli oluşturulmuştur ve p< 0.05 değeri anlamlı kabul edildi. Bu çalışmada radyolojik görüntüleme, EUS, EUS-İİAB’nin duyarlılık ve seçicilik değerleri ile bu değerlere ilişkin %95 güven aralıkları, cerrahi patoloji sonuçları altın standart alı- narak hesaplandı. Çalışma için Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi invaziv olmayan klinik araştırmalar etik kurulundan 9 Kasım 2017 ve 2017/26-25 Karar no ile onay alınmıştı.

Beckman Coulter UniCel DxC 800 cihazında enzimatik, CEA ve CA 19-9 Beckman Coulter UniCel DxC 800 cihazında kemilüminesans immünometrik yöntem ile çalışılmıştır. İstatistiksel Analiz Hasta bilgileri saklı tutulmakla birlikte çalışma Helsinki deklarasyonuna göre yürütülmüştür. Veriler Statitistical package for the Social Sciences (SPSS) (version 22.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA) istatistik paket programında değerlendirilmiştir. Pankreas kistlerinin tüm özellikleri için tanımlayıcı istatistiksel yöntemler uygulandı. Sürekli veriler ortalama±standart sapma ve ortalama (minimum-maksimum) biçiminde, kategorik veriler ise frekans ve yüzdelerle özetlendi. Normal da- ğılım göstermeyen devamlı değişkenler için, non-parametrik testler uygulandı. Çok değişkenli analizde Logistik Regresyon Modeli oluşturulmuştur ve p< 0.05 değeri anlamlı kabul edildi. Bu çalışmada radyolojik görüntüleme, EUS, EUS-İİAB’nin duyarlılık ve seçicilik değerleri ile bu değerlere ilişkin %95 güven aralıkları, cerrahi patoloji sonuçları altın standart alı- narak hesaplandı. Çalışma için Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi invaziv olmayan klinik araştırmalar etik kurulundan 9 Kasım 2017 ve 2017/26-25 Karar no ile onay alınmıştı. serum amilaz ve CA 19-9 düzeylerinin ortalama değerleri sı- rasıyla 167.18±167 U/L (min: 12, maks: 753) ve 29.58±44.58 U/mL (min: 0.8, maks: 158) idi. Serum amilaz ortalama de- ğerleri; psödoksit grubunda anlamlı olarak yüksek bulundu (p: 0.006), serum CA 19-9 ortalama değerleri ise neoplastik kist grubunda anlamlı olarak daha yüksekti (p: 0.001). EUS ve Kist Sıvısı Laboratuvar Analizlerinin Özellikleri EUS’ta neoplastik kistlerin ortalama çapı 34±18.03 mm (min: 9 mm, maks: 100 mm) ve psödokist grubundaki kistlerin ortalama çapı 47.12±19.13 mm (min: 15 mm, maks: 100 mm) olarak bulundu. Kist çapı, psödokist grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha büyük bulundu (p=0.003). Olguların 69’unda (%90.8) 1 kist, 6’sında (%7.9) 2 kist, 1’inde (%1.3) 3 kist saptandı. EUS’ta saptanan kistlerin 26 hastada (%34.2) baş kesiminde, 31 hastada (%40.8) gövde kesiminde, 13 hastada (%17.1) kuyruk kesiminde, 4 hastada (%5.3) baş ve gövde kesiminde, 1 hastada (%1.3) gövde ve kuyruk kesiminde, 1 hastada (%1.3) baş, gövde ve kuyruk kesiminde idi. Neoplastik kistler pankreasın baş kısmında daha çok görülürken, psödokistler daha çok pankreasın gövde kısmında görülmekteydi ve gruplar arasında lokalizasyon açısından istatistiksel anlam mevcuttu (p=0.008). EUS incelemesinde pankreas ve kistlerin morfolojik özellikleri ve kist sıvısı laboratuvar analiz sonuçları Tablo 1’de özetlenmiştir. Hiçbir hastada EUS görüntülemelerinde kist içinde mural nodül izlenmemiştir. Ana pankreas kanalında genişleme neoplastik kist grubunda daha çok görüldüğü tespit edildi (p: 0.031). Kistik lezyonların pankreas kanalı ile olan bağlantısı, neoplastik kist grubunda daha fazla idi (p: 0.000). EUS ile kistik lezyonların morfolojik incelenmesinde; neoplastik kistlerin septalı ve lobule görünümleri daha belirgin olduğu tespit edildi, gruplar arasında septasyon varlığı (p: 0.000) ve lobüle görünüm (p: 0.023) açısından anlamlı fark vardı. Kistik lezyonların duvar kalınlaşması ve kalsifikasyonu açısından gruplar arasında anlamlı fark tespit edilemedi (p > 0.05). Neoplastik kist grubunda 29 (%96.7) hastaya ve psödokist grubunda 31 (%67.4) hastaya EUS/İİAB yapılmıştır. Kist sıvı analizlerinde; amilaz ve CA 19-9 ortalama değerleri açısından gruplar arasında anlamlı fark tespit edilmezken (p > 0.05), CEA ortalama değerleri neoplastik kist grubunda daha yüksek bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı olarak fark vardı (p: 0,000) (Tablo 1). Neoplastik Kistlerin Özellikleri Neoplastik kist grubunda 30 hastanın 14’ü (%46.7) erkek, 16’sı (%53.3) kadındı. Hastaların yaş ortalaması 63.3±13.6 yıl (min: 32 yıl, maks: 91 yıl) idi. Pankreasta kistik lezyon nedenli kiste yönelik cerrahi operasyon geçiren 30 hastanın cerrahi patoloji sonuçları; 15 hastanın (%50) IPMN, 6 hastanın (%20) kistik adenokarsinom, 4 hastanın (%13.3) SPPN, 3 hastanın (%10) MKN ve 2 hastanın (%6.7) SKN’idi. IPMN olguları diğer neoplastik kist olguları ile karşılaştırıldı- ğında; ortalama yaş, cinsiyet, semptom varlığı ve akut pankreatit öyküsü olması açısından anlamlı fark tespit edilemedi (p > 0.05). Diyabeti olan hastalarda IPMN tanısı daha fazla olduğu tespit edildi ve yapılan istatistiksel analizde diyabeti olan hastalarda diğer neoplastik kistlere göre IPMN görülmesi anlamlı olarak daha fazlaydı (p: 0.034). Serum amilaz ortalama değeri; IPMN olgularında diğer neoplastik kist olgularına göre anlamlı olarak yüksek bulundu (p: 0.035). Diğer neoplastik kist olgularına göre kistik adenokarsinom olgularında sarılık daha sık görüldüğü tespit edildi (p: 0.046). Kronik pankreatit öyküsü olan hastalarda; Kistik adenokarsinom tanısının daha fazla olduğu tespit edildi (p: 0.046). Serum amilaz ve CA 19- 9 ortalama değerleri açısından kistik adenokarsinom olgularında diğer neoplastik kist olgularına göre anlamlı fark tespit edilemedi (p > 0.05). SPPN olguları diğer neoplastik kist olguları ile karşılaştırıldığında; SPPN’lerin ortalama görülme yaşı diğer neoplastik kistlerden daha düşüktü (p: 0.005). Olguların tümü kadın cinsiyette olup (p: 0.048), semptom varlığı açısından SPPN’ler diğer neoplastik kistlere göre daha semptomatik idi (p: 0.048). Serum CA 19-9 ortalama değerleri SPPN olgu larında diğer neoplastik kist olgularına göre anlamlı olarak düşük bulundu (p: 0.025). MKN ve SKN olguları diğer neoplastik kist olguları ile kar- şılaştırıldığında; ortalama yaş, cinsiyet, semptom varlığı, diyabet öyküsü, serum amilaz ve CA 19-9 ortalama değerleri açısından anlamlı fark tespit edilemedi (p > 0.05) (Tablo 2). Neoplastik Kistlerin EUS ve EUS-İİAB Sonuçları EUS raporlarında tanı alan neoplastik kistlerin; 14’ü (%46.7) neoplastik kist, 4’ü (%13.3) IPMN, 4’ü (%13.3) pankreas kisti, 4’ü (%13.3) MKN, 2’si (%6.7) psödokist, 1’i (%3.3) SKN, 1’i (%3.3) kronik pankreatit zemininde psödokist olarak belirtilmişti. EUS; neoplastik kistlerin 13’ünü (%43.3) tanısal olarak doğru tanımlamıştı. Neoplastik kist olgularının 29’una (%96.7) EUS-İİAB yapıldı. Kiste yönelik İİAB işleminde 24 hastaya (%80) 19 G iğne ve 5 hastaya (%16.7) 22 G iğne kullanıldı. Bakılan ‘string sign’ 13 hastada (%43.3) pozitif bulundu. EUS-İİAB ile alınan örneklerin patoloji raporlarına göre; olguların 14’ü (%46.7) neoplastik grupta, 5’i (%16.7) benign grupta ve 10’u (%33.3) non-diagnostik grupta yer almakta idi. Patolojik incelemelerde örneklerin tümüne müsin varlığı açısından değerlendirme yapılmış olup, 10 hastada (%33.3) müsin pozitif bulunmuştur. EUS-İİAB ile yeterli miktarda örnek giden; 10 hastadan (%33.3) amilaz, 15 hastadan (%50) CEA ve 9 hastadan (%30) CA 19-9 kist sıvısında analiz edilebilmişti. Neoplastik kist bazında olguların; EUS/EUS-İİAB bulguları ile her bir kist tipinin diğer kistlerle olan tanısal açıdan ayırıcı özelliğindeki anlamlılık değerleri ile Tablo 3’te özetlenmiştir. Neoplastik Kistlerin Radyolojik Görüntüleme Özellikleri Neoplastik kist olgularından; 23 hastada (%76.7) BT mevcuttu. BT ile inceleme yapılan 18 hastanın (18/23; %78.2) pankreasında kistik lezyon tespit edilmişti ve 4 hastada (4/23; %17.3) nihai cerrahi patoloji ile aynı tanı olarak raporlanmıştı. BT’de neoplastik kistlerin ortalama çapı 40.05±19.16 mm (min: 20 mm, maks: 100 mm) idi. 10 hastada (10/30; %33.3) MRG mevcuttu. MRG ile inceleme yapılan 8 hastanın (8/10; %80) pankreasında kistik lezyon tespit edilmişti ve 4 hastada (4/10; %40) nihai cerrahi patoloji ile aynı tanı olarak raporlanmıştı. MRG’de kistlerin ortalama çapı 38.75±28.37 mm (min: 14 mm, maks: 100 mm) idi (Tablo 4). Altı IPMN hastasında (%40) MRKP mevcuttu. MRKP ile inceleme yapılan 4 IPMN hastasında (%66.7) kistik lezyonun pankreas kanalı ile olan bağlantısı saptanmıştı. IPMN hastalarında EUS ve MRKP’nin kistin pankreas kanal bağlantısını göstermesi karşılaştırıldığında; MRKP kistin pankres kanalını ile olan bağlantısını daha iyi göstermektedir (p: 0.025). Müsinöz Kistlerde EUS ve EUS-İİAB Sonuçlarının Tanısal Açıdan Ayırt Etme Özellikleri Neoplastik kist grubundaki 18 hasta (%60) müsinöz kist (IPMN+MKN) idi. Müsinöz kistlerde; EUS’un tek başına ayırt etme özelliğine EUS-İİAB bulguları eklendiğinde artan tanısal doğruluk değerleri Tablo 5’te verilmiştir. Diyabetik Hasta Grubunda Neoplastik Kistlerin Özellikleri Neoplastik kist grubunda 7 (%23.3) hastanın diyabeti vardı. Tablo 6’da neoplastik kist grubundaki diyabetik hastaların demografik, EUS/EUS-İİAB bulguları; diyabetik olmayan hasta grubununkiler ile karşılaştırılarak yapılan istatistiksel analizin anlamlı olup olmadığı ayrıntılı olarak verilmiştir. Altmış Yaş Üstü ve Altı Hasta Grubunda Neoplastik Kistlerin Özellikleri Neoplastik kist grubunda 21 (%70) hastanın yaşı, altmışın üzerinde idi. Tablo 7’de neoplastik kistlerde altmış yaş üstü hastaların demografik, EUS/EUS-İİAB bulguları; altmış yaş altı hasta grubundakiler ile karşılaştırılarak yapılan istatistiksel analizin anlamlı olup olmadığı ayrıntılı olarak verilmiştir.

Son yıllarda radyolojik görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ve yoğun kullanımı ile birlikte pankreasta kist saptanma oranları artmıştır. Pankreas kistlerinin alt tiplerinden bazı- larının malign potansiyele sahip olması, pankreas kistlerinin tipinin belirlenmesi ve tedavisinin önemini daha da arttırmaktadır. Neoplastik kistleri ortalama görüldüğü yaş ve cinsiyet açısından incelersek, çalışmamızda neoplastik kistlerin alt tiplerinin saptandıkları ortalama yaş ve cinsiyet dağılımı açısından literatür ile benzer oldukları görüldü. SPPN’li 4 hastamızın 4’ü de kadındı ve cinsiyet açısından dağılıma bakıldığında SPPN’lerin diğer neoplastik kistlere göre kadınlarda daha sık görüldüğü bulundu (p: 0.048). MKN’lerin patofizyolojik olu- şum mekanizmasında östrojen/progesteron reseptörleri rol oynadığı için nerdeyse tüm MKN olguları kadınlarda görülmektedir. Bizim çalışmamızda da 3 MKN hastamızın 3’ü de kadındı ve literatür ile uyumluydu. PKL’a sahip hastalar asemptomatik olabileceği gibi dispepsiden karın ağrısı ve obstrüktif (sarılık, kusma) semptomlara kadar geniş bir yelpazede klinik sergileyebilir (5). Yapılan çalışmalarda PKL’a sahip hastaların %60 oranında semptomatik olduğu ve en sık görülen semptomun ise karın ağrısı oldu- ğu bildirilmiştir [6]. Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalar göz önüne alındığında hastaların %50’si semptomatikti ve en sık görülen semptom %46.1 ile karın ağrısı idi. Bilindiği gibi akut pankreatit sonrası oluşan psödokistlerin çoğu semptomatiktir ve en sık görülen semptom karın ağrısıdır (%63-76) [7]. Psödokistler inflamasyona bağlı bir süreci takiben oluş- tuğundan, akut pankreatit atağı sonrası özellikle karın ağrısı gibi semptomların daha fazla görülmesi beklenen bir bulgudur. Bizim çalışmamızda da psödokist grubunda 29 (%63) hasta semptomatikti ve en sık görülen semptom 27 (%58.7) hastada karın ağrısıydı. Neoplastik kistler ise genellikle pankreas dışı yapılan abdomen görüntülemelerinde raslantısal olarak bulunurlar ve çoğu asemptomatiktir [8]. Literatür ile benzer şekilde çalışmamızda psödokistler neoplastik kistlere göre daha semptomatikti (sırasıyla %63 ve %30, p: 0.019) ve karın ağrısı psödokistlerde neoplastik kistlere göre daha sıktı (sırasıyla %58.7 ve %26.7, p: 0.022). Serum amilazının normalin 3 katından daha fazla yükselmesi pankreatit tanısında yardımcı laboratuvar parametrelerden biridir ve akut dönem geçtikten sonra da pankreas hasarına bağlı olarak serum amilaz düzeyleri hafifçe yüksek bulunabilir [9]. Bu çalışmada, psödokist grubundaki hastaların tü- münde akut pankreatit öyküsü mevcuttu ve bekleneceği gibi serum amilaz düzeyi ortalama değeri, neoplastik kistlere göre anlamlı olarak yüksekti (p: 0.006). IPMN, Wirsung kanal kö- kenli bir kistik neoplazi olduğu için hastalarda serum amilaz değerinin genellikle yüksek bulunması beklenir. Alexandra ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada; pankreatit öyküsü olmayan 127 IPMN’li hastada artmış serum amilaz değerlerinin malign (invaziv) IPMN ile ilişkili olduğu gösterilmiştir [10]. Bizim çalışmamızda da; IPMN’de serum amilaz ortalama değerleri diğer neoplastik kistlerin serum amilaz ortalama değerlerine göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p: 0.035). Serum tümör belirteçlerinden biri olan CA 19-9, pankreas kanseri tanısında ve hastaların tedaviye verdiği yanıtı takipte kullanılan bir göstergedir. Ancak serum CA 19-9, pankreas kanseri henüz küçük veya asemptomatik iken normal sınırlarda olabildiği gibi benign biliyer hastalıklar, kolestatik hastalıklar, akut veya kronik pankreatit, safra taşları gibi benign hastalıklarda da yükselebilmektedir [11]. Sperti ve ark. nın yaptığı, PKL’u olan 48 olgunun serum tümör belirteç- lerinin incelendiği çalışmada neoplastik kisti olan hastalarda serum CA 19-9 düzeyi anlamlı olarak yüksek bulunmuştur [12]. Bizim çalışmamızda da, neoplastik pankreas kisti olan hastaların serum CA 19-9 ortalama değeri, psödokistlere göre daha yüksek saptanmıştır (p: 0.001). Ancak çalışmaya dahil pankreas adenokarsinomlu hastalar çıkarıldığında, pankreasın neoplastik kistleri ile psödokistlerde serum CA 19-9 de- ğerlerinin benzer olduğu görülmüştür. Sonuç olarak PKL’u olan hastalarda serum CA 19-9 düzeylerinin neoplastik pankreas kistlerini benign pankreatik kistik lezyonlardan ayırmada faydalı olmadığı görülmüştür. Pankreasın hem neoplastik kistlerinin hem de psödokistlerin %40-63 arasında değişen oranlarda pankreas başında yerleş- tiği bilinmektedir [13]. Bu çalışmada da neoplastik kistlerin daha çok pankreas başında yerleştiği (%53.3), psödokistlerin ise literatürden farklı olarak pankreasın gövde kesiminde bulunduğu (%54.3) görülmüştür. Neoplastik kist alt tiplerine göre değerlendirildiğinde; IPMN’ler diğer neoplastik kistlere göre anlamlı olarak yüksek oranda pankreasın baş kesiminde (p: 0.014) yerleşirken, MKN’lerin pankreasın kuyruk kesiminde daha sık yerleştiği görülmüştür (p: 0.047). EUS ile pankreasın ve kistlerin morfolojik olarak değerlendirilmesi ile elde edilen bulgular (ana veya yan dal pankreas kanalında genişleme, kistin pankreatik kanal ile bağlantı- lı olması, kist içinde septasyon olması, mural nodül varlığı, kist konturlarında lobulasyon olması, kalsifikasyon varlığı, kist duvarında kalınlaşma gibi) neoplastik kist alt tiplerini ve psödokistleri birbirinden ayırt etmede ve malignite riskini belirlemede faydalı olabilmektedir [14]. Bu çalışmada ana pankreas kanalında genişleme varlığının neoplastik kistlerde psödokistlere göre literatürle uyumlu şekilde daha yüksek oranda bulunduğu gösterilmiştir (p: 0.031). Benzer şekilde pankreas kanalı ile bağlantılı olma da neoplastik kistlerde daha yüksek oranda saptanmıştır (p: 0.000). Sonuç olarak pankreas kanal bağlantısı ve/veya pankreas kanal dilatasyonunun varlığı bir kistin neoplastik olma olasılığını artıran bulgulardır. Gerçekte psödokistler de pankreas kanalı ile bağ- lantılı olmasına rağmen bu özellik çoğunlukla EUS ya da radyolojik görüntüleme ile saptanamamaktadır [15]. Pankreas kanalı ile olan bağlantı ve ana pankreas kanalında genişleme özellikle IPMN’lere özgü bir bulgudur [16]. Pais ve ark.nın yaptığı çalışmaya PKL nedeni ile opere olan ve cerrahi patoloji sonucu IPMN olan 74 hasta dahil edilmiştir. Operasyon ön cesi EUS incelemelerinde; solid lezyon varlığı, kist duvarında kalınlaşma ve ana pankreas kanalında dilatasyon bulgularının malignite için ön görücü özellikler olduğu gösterilmiştir [17]. Çalışmamıza dahil edilen IPMN’li hastanın 2’sinde (%13.3) yan dal genişlemesi saptanırken psödokist grubunda hiçbir hastada saptanmamıştır. Yan dal genişliği olan 1 IPMN hastasında invaziv (malign) adenokarsinom mevcut olup literatür ile uyumlu olarak ana ve yan dal genişliği malignite bulgusu olduğu söylenebilir. Septasyonlar ile oluşan mikrokistik görünüm SKN’lerin %85’inde mevcuttur ve bu özellik tanıda değerlidir [18]. SKN’lerin yaklaşık %10’u septasyon içermez. Bu durumda kistin duvarında kalınlaşma olmaması, lobüle konturlu olması ve uniloküler görünüm kistin tanısı açısından yol göstericidir [19]. Yapılan çalışmalarda, kist içinde septasyon bulunması tek başına malignite için bir risk faktörü olarak görülmese de diğer risk faktörleri (kist boyutu, ana kanal genişliği, mural nodul varlığı) ile beraber maligniteyi göstermede destekleyici bir bulgu olarak yer almaktadır [20]. Bizim çalışmamızda da neoplastik kistlerde septasyon görülme oranı psödokistlere göre anlamlı olarak daha yüksekti (p: 0.000). Neoplastik kist alt tiplerine bakıldığında SKN’ler diğerlerine göre daha yüksek oranda septasyon göstermekteydi (p: 0.028). PKL’nda lobulasyon görülmesi kist tipleri için tanımlayıcı özellik olarak kabul edilmemektedir. Ancak kistin lobule konturlu ve kalın duvarlı olmasının SKN’nin oligokistik varyantı açısı- dan anlamlı olabileceği bildirilmiştir [21]. Psödokistlerde ise lobulasyon nadiren görülmektedir [22]. Çalışmamızda neoplastik pankreas kistlerinde psödokistlere göre lobulasyon gö- rülme oranının fazla olduğu saptanmıştır (p: 0.023). Buradan yola çıkarak kist içinde septasyon varlığının ve lobülasyonun kistin neoplastik olma olasılığını artıran bulgular olduğu söylenebilir. PKL’ın duvar yapıları incelendiğinde; MKN’lerin kist duvarı genelde kalındır (>2 mm). O’Tool ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada; EUS incelemesinde MKN’lerde kistin mikrokistik görüntüde olmayıp kalın duvarlı olmasının SKN’lerin makrokistik varyantlarından %100 duyarlılık ve %78 özgüllük ile ayrımını sağlayabileceğini göstermişlerdir [19]. Kist duvarının kalın olması veya kist duvarında mural nodül varlığı malignite için risk faktörlerinden biridir. Bizim çalış- mamızda hiçbir hastada EUS görüntülemelerinde kist içinde mural nodül izlenmemiştir. Buna ek olarak hem neoplastik kistler kendi içinde hem de psödokistler ile karşılaştırıldığında duvar kalınlığı açısıdan anlamlı bir farklılık bulunamamış- tır. EUS-İİAB ile alınan kist sıvı örneğinde bakılacak amilaz ve CEA değerleri neoplastik kistlerin kendi içinde ve psödokistlerle ayrımında yardımcı olabilmektedir [5]. Psödokistlerde ve IPMN’lerde pankreatik kanal ilişkileri nedeniyle kist sıvı- sında amilaz düzeyleri yüksek bulunabilir. Kist sıvısında amilaz düzeyinin 250 U/L’den düşük olması psödokist olasılığını çok zayıflatır. SKN ve MKN’lerde ise düşük amilaz düzeyleri beklenir [23]. Çalışmamızda literatür ile uyumlu olarak neoplastik kist alt tiplerinde MKN, SKN ve SPPN’nin kist sıvısı ortalama amilaz değeri 250 U/L’nin altında idi. Psödokistlerde ortalama amilaz değeri 28808.8±60961.01 U/L (nim: 13, maks: 184694) idi ve neoplastik kistlerle psödokistler arasında anlamlı farklılık yoktu. Kist sıvısında CEA düzeyi, müsinöz kistik lezyonları non-mü- sinöz kistlerden ayırt etmede yüksek doğruluğa sahiptir. Brugge ve ark.nın yaptığı çok merkezli bir prospektif çalışmada sıvı CEA düzeyinde cut-off değeri 192 ng/mL alındığında MKL için sensitivite %73, spesifite %83 saptanmıştır [24]. Sonuç- ta, yüksek CEA düzeyleri ile müsinöz kist arasında doğrusal ilişki gözlense de CEA düzeyleri ile malignite arasında direkt bir korelasyon gösterilememiştir. Literatürde psödokistlerin kist sıvısında değişken aralıkta CEA düzeyi olduğu ve %5- 14’inde CEA değerinin 192 ng/mL üzerinde olduğu gösterilmiştir [25]. Birkaç çalışmada, kist sıvı CEA değeri 200 ng/ mL - 5000 ng/mL gibi yüksek değerlerde olmasının malignite açısından anlamlı olduğu belirtilirken, kist sıvısı CEA değerinin malign kistik lezyonları benign kistik lezyonlardan ayırt etmede yararlı olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur [26,27]. Kist sıvısı CEA değerinin kısıtlılıklarından biri de; IPMN ve MKN gibi müsinöz kistleri ayırt edememesidir. Bu gibi müsinöz kistik lezyon açısından klinik şüphenin yüksek olduğu durumlarda kist sıvısından; K-RAS/N-RAS mutasyon analizi gibi moleküler belirteçlerin kist sıvısından çalışılması önerilmektedir [28]. Çalışmamızda kist sıvısı CEA ortalama değerleri neoplastik kistlerde psödokistlere göre anlamlı düzeyde yüksek bulunurken (p: 0.000), neoplastik kistlerin alt tipleri arasında ise anlamlı bir fark saptanmadı. Amerikan Gastroenteroloji Birliği Kılavuzu, kist sıvı miktarının az olması halinde öncelikli olarak CEA analizi yapılmasını önermektedir [29]. Çalışmamızda da bu öneriyi destekler nitelikte sonuçlar elde edilmiştir. Preoperatif EUS-İİAB ile kist sıvısı patolojik incelemesi yapı- lan ve sonuçların cerrahi patoloji ile konfirme edildiği 112 hastanın dahil edildiği prospektif bir çalışmada, sitopatolojik değerlendirmenin %51 tanısal doğruluğa sahip olduğu gösterilmiştir [30]. Yüzkırküç hastanın dahil edildiği 2 merkezli prospektif bir çalışmada, hastaların %90’ına İİAB yapılabilmiş, ancak %31’nde tanısal sellüler elemanlar elde edilmiş ve yetersiz sıvı miktarı veya yüksek viskoziteden dolayı sıvı elde edilemediğinden ancak %49’una kist sıvısı biyokimyasal analizi yapılabilmiştir [31]. EUS-İİAB ile alınan kist sıvı sitopatolojik değerlendirmesini cerrahi patoloji sonucu veya histoloji ile karşılaştıran ve 11 çalışmanın dahil edildiği bir meta analizde, EUS-İİAB’nin duyarlılığı %63, özgüllüğü %88 ve tanısal doğruluk oranı %88 bulunmuştur [32]. Bizim çalışmamızda neoplastik kist grubundaki 29 hastadan (%96.6) EUS-İİAB ile sitopatolojik örnek alınmıştır. Sitopatolojik inceleme sonucuna göre 10’unda (%33.3) non diagnostik, 5’inde (%16.7) benign/inflamatuvar bulgular ve 14’ünde (%46.7) neoplazi ile uyumlu bulgular elde edilmiştir. EUS-İİAB ile alınan kist sıvısında string sign bulgusuna bakılması müsin içeriğini değerlendirme açısından önemli testlerden biridir. String sign’ın pozitif olması müsinöz kistleri göstermede %95 özgüllüğe sahiptir ancak duyarlılığı düşüktür [33]. Bu çalışmada neoplastik kist grubunda 13 hastada (%43,3) string sign pozitif bulunmuştur. Müsinöz kistik lezyonlarda viskositenin yüksek olmasını sağlayan müsindir ancak non-müsinöz kistik lezyonlarda da kist sıvısı viskositesinin yüksek olabileceği gösterilmiştir [34]. Bu nedenle non müsinöz kistik lezyonlarda da string sign pozitifliği olabilir. Çalışmamızda elde ettiğimiz bulgulara göre; müsinöz kistlerde EUS’un kistin morfolojik özelliklerine göre tanısal olarak ayırt ediciliğine string sign pozitifliğini eklediğimizde tanısal duyarlılığın %44.4’ten %61.1’e, müsin pozitifliğini eklediğimizde %83.3’e, kist sıvısı CEA değerini eklediğimizde %66.7’ye, sitopatoloji pozitifliğini eklediğimizde ise %66.7’ye yükseldiğini saptadık. Özetle EUS’un tanısal olarak ayırt ediciliğine EUS-İİAB bulgularından (sitopatoloji, müsin, string sign ve CEA >192 ng/mL ) herhangi birini ya da birden fazlasını eklediğimizde tanısal duyarlılık %88.9’a varan oranlara ulaşmaktadır. PKL’ın değerlendirilmesinde BT ve MRG’ın tanısal doğrulu- ğu kist tipine bağlı olarak değişmekle birlikte %20-90 arasında iken EUS ile %51-90 olarak bildirilmektedir [35]. Çok merkezli prospektif bir çalışmada, pankreas kanseri açısından yüksek riske sahip 220 hastanın tarama çalışmasında BT, MRG ve EUS’un tanısal performans özellikleri karşılaş- tırılmıştır [36]. Pankreastaki kistik lezyonların, BT %14’ünü, MRG %77’sini ve EUS %79’unu tespit edebilmiştir. Pankreas lezyonlarını saptamada MRG ve EUS, BT’den daha iyi performansa sahiptir [37]. Çalışmamızda BT ve MRG ile 4’er hastada (4/23; %17.3), EUS ile 13 hastada (13/30; %43.3) cerrahi öncesi kist tanısı doğru olarak saptanmıştı. Neoplastik kist bazında incelendiğinde, EUS’un tanısal olarak kistik adenokarsinomu MRG ve BT’ye göre daha iyi ayırt ettiğini bulduk (p: 0.03). Sonuç olarak BT, MRG ve EUS’un tanısal açıdan doğruluk oranları literatür ile benzer bulunmuştur. IPMN’leri diğer PKL’dan ayıran en önemli tanı yöntemlerinden biri; lezyonun pankreas kanalı ile olan bağlantısının belirlenmesidir [16]. Bu özelliği belirlemede MRKP’nin, BT ve EUS’tan üstün olduğu gösterilmiştir [38]. Literatür ile uyumlu olarak çalış- mamızda IPMN’lerde MRKP’nin EUS’a göre pankreas kanal bağlantısını göstermede daha başarılı olduğu görülmüştür (p: 0.025). Diyabet; pankreasın duktal adenokarsinom hastalarında sık görülmekte olup özellikle yeni başlangıç diyabet olan hastalarda; duktal adenorsinom ve IPMN görülmesi daha sıktır. [39]. Diyabetin IPMN’lerde displazi için risk faktörü oldu- ğu gösterilmiştir ancak malign (invaziv) transformasyon ile ilişkili olup olmadığı iyi bilinmemektedir. Malign (invaziv) IPMN riskinin özellikle yeni başlangıçlı diyabet hastalarında artmış olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur [40,41]. Diyabetin; IPMN dışında PKL’da risk faktörü olabileceğini gösteren çalışmalar mevcut değildir. Çalışmamızda neoplastik kist grubunda diyabeti olan hastalarda olmayanlara göre erkek hakimiyeti olduğunu (p: 0.02), serum CA 19-9 ortalama değerlerinin yüksek olduğunu (p: 0.018), neoplastik kist alt tiplerinden IPMN hastalarında sık görüldüğünü (p: 0.034) ve kist duvar kalınlaşmanın anlamlı olarak fazla oldu- ğunu (p: 0.01) saptadık. Serum CA 19-9 ortalama değerlerinin neoplastik kist hastalarında yüksek olabileceğini gösteren çalışmalar bulunmakla birlikte diyabeti olan neoplastik kist hastalarında serum CA 19-9 düzeyleri ile ilgili bir çalışmaya rastlamadık. Çalışmamızda diyabeti olan neoplastik kist hastalarında serum CA 19-9 ortalama değerlerini anlamlı olarak yüksek bulduk. Bu farklılığa hastaların çoğunda IPMN olması sebep olmuş olabilir. Bilindiği gibi neoplastik kistlerin görülme sıklığı yaşla birlikte artmaktadır ve cinsiyet açısından kadınlarda daha sık görülmektedir [6,13]. Çalışmamızda literatür ile uyumlu olarak neoplastik kist grubu hastaların %70’i altmış yaş üzerinde idi ancak literatürden farklı olarak altmış yaş üzerinde neoplastik kistler erkeklerde daha sık görülmekte idi. Bu farlılık hasta sayımızın az olmasından kaynaklanıyor olabilir. Neoplastik kistlerde malignite riski kist çapı ile doğru orantılı artmaktadır [38]. Çalışmamızda neoplastik kistlerin altmış yaş üzerinde olan hastalarda literatür ile uyumlu olarak kist boyut ortalaması benzerdi (27.8±10.33 mm) ancak altmış yaş altı hastaların ortalama kist boyutu anlamlı olarak yüksek bulundu (47.77±23.98 mm; p: 0.016). Bu farklılık, genç hastalarda kist boyutu tek başına malignite için risk faktörü olarak düşünülüp cerrahi rezeksiyon kararının daha kolay alınıyor olmasından veya kist boyutu küçük olduğunda malignite için başka risk faktörü yoksa cerrahi rezeksiyona yönlendirmeden hastanın takip ediliyor olmasından kaynaklanıyor olabilir. Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları mevcuttur. Retrospektif bir çalışma olması, radyolojik değerlendirmenin tanıya katkısını değerlendirme yönünden tüm hastalara BT ve MRG/MRKP yapılmamış olması ve olgu sayısının az olması başlıca kısıtlardır. Sonuç olarak; pankreasın neoplastik kistlerinin tanısında EUS ve EUS-İİAB en yüksek tanısal duyarlılığa sahip yöntemdir. Buna rağmen %15’e varan oranda neoplastik/benign kist ayrı- mını yapmada yeterli olmamaktadır. Radyolojik yöntemlerle birlikte kullanımı tanısal doğruluğu arttırmaktadır. Pankreas kisti bulunan diyabetik hastalarda serum CA 19-9 düzeylerinin bakılması neoplastik kist tanısında yardımcı olabilir.

1. Jacobson BC, Baron TH, Adler DG, et al. ASGE guideline: The role ofendoscopy in the diagnosis and the management of cystic lesions andinflammatory fluid collections of the pancreas. Gastrointest Endosc2005;61:363-70.
2. Spinelli KS, Fromwiller TE, Daniel RA, et al. Cystic pancreatic neoplasms. Ann Surg 2004;239:651-9.
3. Hamilton SR, Aaltonen LA, Pathology and Genetics of Tumours of theDigestive System. S.R. H, L.A. A. World Health Organization Classification of Tumours. IARC Press Lyon 2000. 2000;
4. Samarasena JB, Nakai Y, Chang KJ. Endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration of pancreatic cystic lesions: a practical approach to diagnosis and management. Gastrointest Endosc Clin N Am2012;22:169-85.
5. Yoon WJ, Brugge WR. Pancreatic cystic neoplasms: Diagnosis and management. Gastroenterol Clin North Am 2012;41:103-18.
6. Attasaranya S, Pais S, LeBlanc J, et al. Endoscopic ultrasound-guidedfine needle aspiration and cyst fluid analysis for pancreatic cysts. JOP2007;8:553-63.
7. Senol K. AKgül Ö, Gündoğdu SB, et al. Can outcome of pancreatic pseudocysts be predicted? Proposal for a new scoring system. Turkish J Trauma Emerg Surg 2016;22:150-4.
8. Sakorafas GH, Sarr MG. Cystic neoplasms of the pancreas; what a clinician should know. Cancer Treat Rev 2005;31:507-35.
9. Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C, et al. Guidelines for the managementof acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2002;17(Suppl):S15-39.
10. Roch AM, Parikh JA, Al-Haddad MA, et al. Abnormal serum pancreaticenzymes, but not pancreatitis, are associated with an increased risk ofmalignancy in patients with intraductal papillary mucinous neoplasms.Surgery 2014;156:923-30.
11. Bünger S, Laubert T, Roblick UJ, Habermann JK. Serum biomarkers forimproved diagnostic of pancreatic cancer: a current overview. J CancerRes Clin Oncol 2011;137:375-89.
12. Sperti C, Pasquali C, Guolo P, et al. Serum tumor markers and cyst fluidanalysis are useful for the diagnosis of pancreatic cystic tumors. Cancer1996;78:237-43.
13. Cho CS, Russ AJ, Loeffler AG, et al. Preoperative classification of pancreatic cystic neoplasms: The clinical significance of diagnostic inaccuracy.Ann Surg Oncol 2013; 20:3112-9.
14. Koito K, Namieno T, Nagakawa T, et al. Solitary cystic tumor of the pancreas: EUS-pathologic correlation. Gastrointest Endosc 1997;45:268-76.
15. Bhosale P, Balachandran A, Tamm E. Imaging of benign and malignantcystic pancreatic lesions and a strategy for follow up. World J Radiol2010;2:345-53.
16. Song SJ, Lee JM, Kim YJ, et al. Differentiation of intraductal papillarymucinous neoplasms from other pancreatic cystic masses: Comparisonof multirow-detector CT and MR imaging using ROC analysis. J MagnReson Imaging 2007;26:86-93.
17. Pais SA, Attasaranya S, Leblanc JK, et al. Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis of intraductal papillary mucinous neoplasms:Correlation with surgical histopathology. Clin Gastroenterol Hepatol2007;5:489-95.
18. Kubo H, Nakamura K, Itaba S, et al. Differential diagnosis of cystictumors of the pancreas by endoscopic ultrasonography. Endoscopy2009;41:684-9.
19. O’Toole D, Palazzo L, Hammel P, et al. Macrocystic pancreatic cystadenoma: The role of EUS and cyst fluid analysis in distinguishing mucinous and serous lesions. Gastrointest Endosc 2004;59:823-9.
20. Chung JW, Chung MJ, Park JY, et al. Clinicopathologic features andoutcomes of pancreatic cysts during a 12-year period. Pancreas2013;42:230-8.21. Bai X, Zhang Q, Masood N, et al. Pancreatic cystic neoplasms: a review of preoperative diagnosis and management. J Zhejiang Univ Sci B2013;14:185-94.
22. Demir A, Tanidir Y, Kaya H, Turkeri LN. A giant adrenal pseudocyst:Case report and review of the literature. Int Urol Nephrol 2006;38:167-9.
23. van der Waaij LA, van Dullemen HM, Porte RJ. Cyst fluid analysis inthe differential diagnosis of pancreatic cystic lesions: a pooled analysis.Gastrointest Endosc 2005;62:383-9.
24. Brugge WR, Lewandrowski K, Lee-Lewandrowski E, et al. Diagnosis ofpancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyststudy. Gastroenterology 2004;126:1330-6.
25. Gonzalez Obeso E, Murphy E, Brugge W, Deshpande V. Pseudocyst ofthe pancreas: the role of cytology and special stains for mucin. Cancer2009;117:101-7.
26. Park WG-U, Mascarenhas R, Palaez-Luna M, et al. Diagnostic performance of cyst fluid carcinoembryonic antigen and amylase in histologically confirmed pancreatic cysts. Pancreas 2011;40:42-5.
27. Correa-Gallego C, Warshaw AL, Fernandez-del castillo C. FluidCEA in IPMNs: A useful test or the flip of a coin? Am J Gastroenterol2009;104:796-7.
28. Chai SM, Herba K, Kumarasinghe MP, et al. Optimizing the multimodal approach to pancreatic cyst fluid diagnosis. Cancer Cytopathol2013;121:86-100.
29. Scheiman JM, Hwang JH, Moayyedi P. American gastroenterologicalassociation technical review on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts. Gastroenterology 2015;148:824-848.e22.
30. Goh BK. Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst study. Gastroenterology 2005;128:1529.
31. de Jong K, Poley J-W, van Hooft J, et al. Endoscopic ultrasound-guidedfine-needle aspiration of pancreatic cystic lesions provides inadequatematerial for cytology and laboratory analysis: initial results from a prospective study. Endoscopy 2011;43:585-90.
32. Thosani N, Thosani S, Qiao W, et al. Role of EUS-FNA-based cytology inthe diagnosis of mucinous pancreatic cystic lesions: a systematic reviewand meta-analysis. Dig Dis Sci 2010;55:2756-66.
33. Bick B, Enders F, Levy M, et al. The string sign for diagnosis of mucinouspancreatic cysts. Endoscopy 2015;47:626-31.
34. Lewandrowski KB, Southern JF, Pins MR, Compton CC, Warshaw AL.Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cysts, a comparison of pseudocysts, serous cystadenomas, mucinous cystic neoplasms, and mucinous cystadenocarcinoma. Ann Surg 1993;217:41-7.35. Procacci C, Biasiutti C, Carbognin G, et al. Characterization of cystic tumors of the pancreas: CT accuracy. J Comput Assist Tomogr1999;23:906-12.
36. Canto MI, Hruban RH, Fishman EK, et al. Frequent detection of pancreatic lesions in asymptomatic high-risk individuals. Gastroenterology 2012;142:796-804.
37. Canto MI, Goggins M, Hruban RH, et al. Screening for early pancreaticneoplasia in high-risk individuals: A prospective controlled study. ClinGastroenterol Hepatol 2006;4:766-81.38. Tanaka M, Fernández-del castillo C, Adsay V, et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 2012;12:183-97.
39. Chari ST, Leibson CL, Rabe KG, et al. Probability of pancreatic cancer following diabetes: a population-based study. Gastroenterology2005;129:504-11.
40. Mimura T, Masuda A, Matsumoto I, et al. Predictors of malignant intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. J Clin Gastroenterol 2010;44:e224-9.
41. Leal JN, Kingham TP, D’Angelica MI, et al. Intraductal papillary mucinous neoplasms and the risk of diabetes mellitus in patients undergoingresection versus observation. J Gastrointest Surg 2015;19:1974-81.