Aralık 2019

74-79

Göktuğ ŞİRİN¹, Buğra Tolga KONDUK², Seher ŞİRİN³, Altay ÇELEBݹ

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, ¹Gastroenteroloji Bilim Dalı, ³Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Ses Kliniği, Kocaeli
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, ²Gastroenteroloji Bilim Dalı, Gaziantep

Giriş ve Amaç: Özofagusun etiyolojisi bilinmeyen primer motor bozukluğuolan akalazya, kesin tanısı motilite çalışmaları yapılarak konulan bir hastalıktır. Özofagogastrik bileşkede bulunan, maligniteye ya da geçirilmiş cerrahiyesekonder gelişen obstrüksiyon, hem klinik olarak, hem de manometrik ölçümsonuçlarıyla akalazyayı taklit edebilir. Çok sık rastlanan bir durum olmayanakalazyanın, ülkemizdeki epidemiyolojik özelliklerine ilişkin veriler son derece sınırlıdır. Güncel çalışmada, kliniğimizde takip edilen akalazyalı hastaların, epidemiyolojik özelliklerinin ve manometrik bulgularının incelenmesiamaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Ekim 2017-Kasım 2019 tarihleri arasında,üniversitemiz gastroenteroloji bilim dalı motilite polikliniğinde tetkik edilenve yüksek çözünürlüklü manometri sonuçlarına göre akalazya tanısı koyulanhastaların bilgi kartları, retrospektif olarak incelendi. Bulgular: Akalazya öntanısıyla yüksek çözünürlüklü manometri yapılan 8 hastanın pseudoakalazya, 2 hastanın sekonder akalazya olduğu görüldü. Akalazya tanısı konulan77 hastanın (43 erkek), yaş ortalaması 49.99±17.68 (23-76) idi. Hastalarındörtte birinin 36 yaşından küçük, dörtte birinin 63.5 yaşından büyük olduğugörüldü. Hafifçe erkek baskın gibi görünen hasta grubunda, semptom başlangıcından tanı konuluncaya kadar geçen sürenin ortalama 4.43±4.05 (1-20)yıl olduğu görüldü. Chicago Class 3.0 kriterlerine göre hastaların 35 tanesi(%45.5) Tip 1; 39 tanesi (%50.6) Tip 2; üç tanesi (%3.9) ise Tip 3 akalazyatanısı almıştı. Özofagogastrik bileşke gevşemesinin değerlendirilmesi için kullanılan entegre gevşeme basıncı ortalama 22.81±11.44 mm Hg ve alt özofagusistirahat basıncı ise ortalama 31.96±18.74 mm Hg idi. Tip 2 hastalarda entegre gevşeme basıncı ve ortalama alt özofagus istirahat basıncı Tip 1 hastalaragöre, istatistiksel açıdan anlamlı olarak daha yüksek idi (sırasıyla, p<0.001 vep<0.001). Sonuç: Akalazya hastalığının tanısı, günümüz teknolojisi ve bilgibirikimiyle sorun olmaktan çıkmış gibi gözükmektedir. Tanı ve tedavisi noktasında en büyük sorun, hastaların motilite çalışmalarına erişimine engel olançeşitli bariyerlerdir. Tanı öncesi semptom süresinin uzun olmasında, özofagus motilite testlerinin gecikmeli olarak yapılması rol oynuyor olabilir. Bunuönlemek adına, disfajisi olan hastalar, özofagogastroskopik incelemeleri normal bulunsa bile, muhakkak motilite testi yapılması için yönlendirilmelidir.

Akalazya, özofagogastroskopi, yüksek çözünürlüklü manometri

Özofagusun etiyolojisi bilinmeyen primer motor bozukluğuolan akalazya, manometrik olarak alt özofagus sifinkterinin(AÖS) yetersiz gevşemesi ya da hiç gevşeyememesi ve özofagus gövdesinde peristaltizmin olmamasıyla, endoskopikolarak ise dilate bir özofagusta sindirilmemiş gıda artıkları-nın, tükürük, sıvı ve sekresyonların birikmesiyle karakterize,kesin tedavisi olmayan bir hastalıktır (1). Akalazya sık görülmeyen bir hastalık olup, yıllık insidansı1:100.000 ve prevalansı 10:100.000 düzeyindedir. Kadın veerkekler bu hastalığa eşit oranda yakalanırken, ırksal bir yatkınlık yoktur. Oluşumunda, otoimmünite, viral immünite yada nörodejenerasyonun rol oynayabileceği düşünülmektedir(1,2) Özofagus motilitesindeki bozukluk, katı ve sıvı gıdalara karşıyutma güçlüğü ile ya da sindirilmemiş gıdaların ve birikmiştükürüğün regürjite olmasıyla kendini gösterebilir. Yutmagüçlüğü olup, yeterli doz ve süre boyunca verilen protonpompası inhibitörü (PPİ) tedavisine yanıtsız regürjtasyonuolan hastalarda, akalazya varlığı sorgulanmalıdır.Diğer yandan, özofagogastrik bileşkede bulunan obstrüksiyon, hem klinik olarak, hem de manometrik ölçüm sonuç-larıyla akalazyayı taklit edebilir. Gastrik kardiya tümörleri yada miyenterik pleksusu infiltre eden gastroözofageal bileşkemaligniteleri (Psödoakalazya), veya hastanın geçirmiş olduğusıkı fundoplikasyon operasyonu ya da laparaskopik gastrikkelepçe uygulaması (sekonder akalazya) muhakkak sorgulanmalıdır (3,4). Bu açıdan, ciddi ve akut kilo kaybı olması-nın psödoakalazya için, cerrahi öyküsü bulunmasının ise sekonder akalazya açısından uyarıcı olabileceği unutulmamalı,akalazya tanısı konulması öncesinde mutlaka endoskopik vemanometrik inceleme yapılmalıdır.Çok sık rastlanan bir durum olmayan akalazyanın, ülkemizdeki epidemiyolojik özelliklerine ilişkin veriler son derecesınırlıdır. Dünya çapındaki referans merkezlerinde yapılançalışmalar bile, birkaç yüzü geçmeyen sayıda hastanın katılı-mıyla ve retrospektif dizaynda gerçekleştirilmektedir.Bu nedenle, güncel çalışmada, kliniğimizde takip edilen akalazyalı hastaların, epidemiyolojik özelliklerinin ve manometrik bulgularının incelenmesi amaçlanmıştı.

Özofagus motilitesindeki bozukluk, katı ve sıvı gıdalara karşıyutma güçlüğü ile ya da sindirilmemiş gıdaların ve birikmiştükürüğün regürjite olmasıyla kendini gösterebilir. Yutmagüçlüğü olup, yeterli doz ve süre boyunca verilen protonpompası inhibitörü (PPİ) tedavisine yanıtsız regürjtasyonuolan hastalarda, akalazya varlığı sorgulanmalıdır.Diğer yandan, özofagogastrik bileşkede bulunan obstrüksiyon, hem klinik olarak, hem de manometrik ölçüm sonuç-larıyla akalazyayı taklit edebilir. Gastrik kardiya tümörleri yada miyenterik pleksusu infiltre eden gastroözofageal bileşkemaligniteleri (Psödoakalazya), veya hastanın geçirmiş olduğusıkı fundoplikasyon operasyonu ya da laparaskopik gastrikkelepçe uygulaması (sekonder akalazya) muhakkak sorgulanmalıdır (3,4). Bu açıdan, ciddi ve akut kilo kaybı olması-nın psödoakalazya için, cerrahi öyküsü bulunmasının ise sekonder akalazya açısından uyarıcı olabileceği unutulmamalı,akalazya tanısı konulması öncesinde mutlaka endoskopik vemanometrik inceleme yapılmalıdır.Çok sık rastlanan bir durum olmayan akalazyanın, ülkemizdeki epidemiyolojik özelliklerine ilişkin veriler son derecesınırlıdır. Dünya çapındaki referans merkezlerinde yapılançalışmalar bile, birkaç yüzü geçmeyen sayıda hastanın katılı-mıyla ve retrospektif dizaynda gerçekleştirilmektedir.Bu nedenle, güncel çalışmada, kliniğimizde takip edilen akalazyalı hastaların, epidemiyolojik özelliklerinin ve manometrik bulgularının incelenmesi amaçlanmıştır. manometrik incelemeden en az üç gün önce kesilmiş ve özofagusun manometrik incelemesi; 22 kanallı, su bazlı, HRMkullanılarak yapılmıştı. Yutmanın başlaması ve üst özofagealsfinkterin (ÜÖS) gevşemesinden, peristaltik kasılmanın distalözofagustaki ampullaya ulaşmasına kadar olan 10 saniyelikyutma penceresi içindeki en düşük basınçlı 4 saniyenin ortalama basıncı olarak rapor edilen, özofagogastrik bileşke gev-şemesinin değerlendirilmesi için kullanılan, entegre gevşemebasıncı (integrated relaxation pressure; IRP) ve her ne kadarChicago klasifikasyonuna göre rapor edilmesi gerekli olmasada, ortalama alt özofagus istirahat basınçları incelendi (5).HRM sonuçları, Chicago Class 3.0 kriterlerine göre değerlendirilerek, akalazyanın alt tipleri belirlendi (6).

İstatistiksel Analiz
Tüm istatistiksel analizler, IBM SPSS Windows sürüm 20.0(SPSS, Chicago, IL, ABD) kullanılarak yapıldı. Normallikvarsayımını değerlendirmek için Kolmogorov-Smirnov testikullanıldı. Sürekli değişkenler normal dağılıma bağlı olarakya ortalama ± standart sapma ya da (normal dağılım olmadığında) medyan (25-75.yüzdelik) ile sunuldu. Kategorikdeğişkenler sayı (yüzde) olarak özetlendi. Gruplar arasındakisürekli değişkenlerin karşılaştırılması, hangisi uygunsa, ba-ğımsız örnekler t testi / Mann Whitney U testi kullanılarakyapıldı. İki kategorik değişken arasındaki ilişki Ki-kare testiile incelendi. Tüm istatistiksel analizler %5 anlamlılıkta yapıldı ve iki taraflı p değeri <0.05 olması istatistiksel olarakanlamlı kabul edildi.Çalışma için etik kurul onayı, üniversitemiz lokal etik kurulundan alındı.

Çalışma süresi boyunca toplam 92 HRM işlemi yapılmış idi.İşlemin 3 hastaya 2’şer kez, diğer hastalara ise birer defa yapıldığı görüldü. On iki işlem, çalışma kriterlerine uymadığıiçin değerlendirme dışı bırakıldı (Tablo 1). HRM ile akalazya tanısı konulan 77 hastanın (43 E, 34 K), yaşlarının 23 ile76 arasında değişmekte olduğu görüldü. Yaş ortalaması, tümhasta grubu için 49.99±17.68 idi. Hastaların dörtte birinin 36yaşından küçük, dörtte birinin 63.5 yaşından büyük olduğugörüldü. Hastaların geri kalan yarısı ise, 36-63.5 yaş aralığında yer almakta idi. Hafifçe erkek baskın gibi görünen hasta grubunun demografik özellikleri ve manometri bulgularıTablo 1’de gösterildi. Semptom başlangıcı, dosyasında açıkçatarif edilen 54 hastanın verileri üzerinden yapılan değerlendirmede, tanı konuluncaya kadar geçen sürenin ortalama4.43±4.05 (1-20) yıl olduğu görüldü (Tablo 1). 50 yaşındanbüyük hastalarda, sürenin uzama eğiliminde olması dikkatiçekti. Bütün hastalara özofago-gastroduodenoskopi ve yüksek çö-zünürlüklü manometri incelemesi yapılmıştı. HRM kullanı-larak yapılan manometrik inceleme sonuçları, Chicago Class3.0 kriterlerine göre değerlendirilmiş ve hastaların 35 tanesi(%45.5) Tip 1; 39 tanesi (%50.6) Tip 2; üç tanesi (%3.9)ise Tip 3 akalazya tanısı almıştı. Özofagogastrik bileşke gev-şemesinin değerlendirilmesi için kullanılan entegre gevşemebasıncı (IRP) ortalama 22.81±11.44 mmHg ve alt özofagusistirahat basıncı ise ortalama 31.96±18.74 mmHg idi.Tip 3 olan hasta sayısı çok az olduğu için (n=3), istatistikselanalizlerde kullanılmadı. Tip 2 hastalarda IRP ve ortalama altözofagus istirahat basıncı, Tip 1 hastalara göre, istatistikselaçıdan anlamlı olarak daha yüksek idi (sırasıyla, p<0.001 vep<0.001). Bu basınçlar ve akalazya tipleriyle ilişkisi Tablo2’de özetlendi.

Çok sık görülmeyen bir hastalık olan akalazyanın tanısı için,günümüzde konvansiyonel manometri yerine, HRM kullanılmaktadır (7). Nitekim bir çalışmada, HRM’nin akalazya tanı-sında konvansiyonel manometriye göre 2 kat üstün (%12 vs %26) olduğu gösterilmiştir (8). HRM, intraluminal basıncı,özofagus gövdesinde 36 cm’lik segment boyunca, 1 cm’likaralıklarla çepeçevre kaydeder. Bu şekilde elde edilen basınçölçümleri, renkli topografik şekil grafiklerine dönüştürülür.Bu dönüşüm, uygulama açısından kolaylık yaratır ve renklişekil paternlerinin yorumlanması çok daha kolay olur. Tip 1ve Tip 2 akalazya tanılı iki ayrı hastamıza ait HRM resimleri,sırasıyla Resim 1 ve 2’de gösterilmektedir.Akalazyanın alt tiplerini ayırt etme konusunda, hem değerlendiriciler arasında hem de değerlendiricilerin kendi içindehemfikir olma (inter-rateragreement, intra-rateragreement)oranı mükemmele yakın olan Chicago sınıflaması (CC v3.0),HRM çalışmalarını yorumlamayı ve özofagus motilite bozukluklarını sınıflandırmayı sağlayan bir uygulamadır (6,9,10).Bu sınıflamada HRM’nin getirdiği yeni bazı ölçütler kullanılmaktadır. Bu ölçütlerden biri de IRP’dir ve özofagogastrikbileşke gevşemesinin değerlendirilmesi için kullanılır. Bir çalışmada IRP cut-off değeri 15 olarak alındığında, akalazyanıntespitinde %98 sensitiviteye ve %96 spesifiteye sahip olduğugösterilmiştir (IRP cut-off değerinin kullanılan katetere göredeğişebileceği unutulmamalıdır) (11). Bu üstünlüğünden dolayı çalışmamızda HRM kullanılmıştır. Epidemiyolojisi hakkında yapılmış birçok çalışmada, akalazyanın, çevresel faktörlerin etkin olduğunu düşündürür tarzda, erkek bireylerde ve 50 yaş üzerinde çok daha sık tespit edildiğine vurgu yapılmaktadır (12-14). Yaş ilişkili bu paternin,nöron dejenerasyonu ve nöronal kontrolün artan yaşa bağlıkaybı sonucu oluşabileceği düşünülmektedir. Bu durum, özel likle yaşlı hasta grubunda, motilite çalışmalarının yapılmasınaolan gönülsüzlük nedeniyle, akalazya dışı motilite bozukluklarıve nonspesifik özofagus motor anormalliklerinin tümüne akalazya tanısı konulmasının bir sonucu da olabilir. Bu zorluğunHRM’nin kullanıma girmesiyle çok azalmasına rağmen, kısmengünümüzde de geçerliliğini koruyor olması mümkündür. Öte yandan, elli yaş üzeri grupta artmış insidansın, hastalı-ğın tespit edilmesinin gecikmesine bağlı olma ihtimali de gözönünde bulundurulmalıdır. Belki eskiden geçerli olabilecekbu durum, özellikle HRM ve Chicago klasifikasyonunun kullanıma girmesiyle, artık geçerliliğini kaybetmiş durumdadır.Nitekim, HRM kullanılarak akalazya tanısı konulmuş çalışmagrubumuzda, hastalarımızın yaklaşık yarısı 36-54.5 yaş aralı-ğında olup, bu anlamda literatürden farklılık göstermektedir.Hastalığın nadir görülmesi nedeniyle, çok az sayıda ve çoğukısıtlı hasta sayısı ile gerçekleştirilmiş epidemiyolojik çalış-malar bulunmaktadır. Çok az sayıda çalışmada, hasta sayısı150 üzerindedir (15-18). Güncel çalışmadaki hasta sayısı, literatürdeki çoğu çalışma ile benzer düzeydedir.Literatürdeki birçok çalışmaya benzer şekilde, çalışmamızda,erkek cinsiyet biraz daha sık tutulmuş gibi görünmekle birlikte, cinsiyet farkının çok belirgin olmadığı (E/K:1.26) söylenilebilir. Ortalama tanı yaşının da, literatür ile benzer olduğugörülmüştür (15,19-22).Tanı anındaki ortanca semptom süresi literatüre benzer olup,çoğu çalışma uzun süreli semptom varlığına işaret etmektedir.Bin iki yüz hastayı inceleyen toplam 12 çalışmanın sonuçlarıincelendiğinde, ortalama semptom süresinin 4.6 yıl olduğugörülmüştür (23). Bizim çalışmamızda ise bu süre 4.43±4.05yıl olarak tespit edilmiştir. Diğer yandan, semptom süresi çokgeniş sınırlar içerisinde belirgin farklılıklar gösterebilmektedir. Bizim çalışmamızda bu sınırlar 1-20 yıl aralığında iken,literatürde, semptomların başlangıcından tanı anına kadar 30hatta 40 yıl geçmiş vakalar olduğu bildirilmektedir. Semptomsüresindeki bu keskin farklılığın altında yatan pek çok sebepolabilir. Medikal bakıma erişimde, yaşlı hastaların tedaviyeeşit ulaşımında ya da bakım maliyetlerinde yaşanan sorunlar, hastanın tıbbi yardım isteme eşiğindeki farklılıklar, bunlar arasında sayılabilir. Ancak özellikle ülkemizde, hastalarınözofagus manometri tetkiki yapılması için yönlendirilmelerinde gecikme olmasıyla da ilişkili olabilir. Çalışmamız bunudeğerlendirmeye yönelik olarak dizayn edilmemiş olmaklabirlikte, akalazya tanısı alan birçok hastamızın psikiyatriyegönderildiği ve halihazırda antidepresan ya da anksiyolitikilaç kullanmakta olduğu görülmüştür. Bu yüzden, disfajisiolan hastanın özofagogastroskopik incelemesi normal bulunduğunda, gastroenterologların hastayı psikiyatriye yollamadan önce, muhakkak motilite testi yaptırması gerektiğivurgulanmalıdır.Akalazyanın en sık görülen formu Tip 2’dir. Nitekim, güncel çalışmamızda da hastalarımızın %50.6’sının (39/77) Tip2 akalazya olduğu tespit edildi. Sadece, üç adet hasta Tip 3olduğu için, istatistiksel çalışmalarda kullanılmadı. Tip 1 ve 2arasında yapılan karşılaştırmada, IRP ve alt özofagus istirahatbasıncının, Tip 2 hastalarında istatistiksel açıdan anlamlı dü-zeyde daha fazla olduğu görüldü. Bu durumun, Tip 2 akalazyada kasılma gücünün daha fazla olması ile açıklanabileceğidüşünüldü. Cinsiyet, yaş veya semptom süresi açısından yapılan karşılaştırmada ise gruplar arasında herhangi bir farklı-lık izlenmedi (Tablo 2).Çalışmamızın retrospektif dizaynı en büyük eksikliği olmaklabirlikte, ayrım gözetmeksizin, çalışmaya katılan tüm hastaların tek bir referans merkezde değerlendirilmiş olması ve literatürdeki diğer çalışmalar ile kıyaslanabilecek hasta sayısınedeniyle, elde ettiği epidemiyolojik ve manometrik verilerinönemli olduğuna inanıyoruz.Sonuç olarak, sık görülmediği için, kimi zaman yok sayılmatehlikesi bulunan akalazya hastalığının tanısı, günümüz teknolojisi ve bilgi birikimiyle sorun olmaktan çıkmış gibi gö-zükmektedir. Tanı ve tedavisi noktasında en büyük sorun,hastaların motilite çalışmalarına erişimine engel olan çeşitlibariyerlerdir. Bu engellerin aşılması için, farkındalığın arttı-rılması ve gerektiğinde yeni teknolojilerin daha erken ve dahasık kullanılması uygun olacaktır.

1. Vaezi MF, Pandolfino JE,Vela MF. ACG clinical guideline: diagnosis andmanagement of achalasia. Am J Gastroenterol 2013;108:1238-49, quiz1250.
2. Francis DL, Katzk DA. Achalasia: update on the disease and its treatment. Gastroenterology 2010;139:369-74.
3. Tucker HJ, SnapeWJ Jr, Cohen S. Achalasia secondary to carcinoma:manometric and clinical features. Ann Intern Med 1978;89:315-8.
4. Rozman RW Jr, Achkar E. Features distinguishing secondary achalasiafrom primary achalasia. Am J Gastroenterol 1990;85:1327-30.
5. Pandolfino JE, Fox MR, Bredenoord AJ, Kahrilas PJ. High resolutionmanometry in clinical practice: utilizing pressure topography to classify oesophageal motility abnormalities. Neurogastroenterol Motil2009;21:796-806.
6. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, et al; International High ResolutionManometry Working Group. The Chicago Classification of esophagealmotility disorders, v3.0. Neurogastroenterol Motil 2015;27:160-74.
7. Zaninotto G, Bennett C, Boeckxstaens G, et al. The 2018 ISDE achalasiaguidelines. Dis Esophagus 2018;31:1-29.
8. Roman S, Huot L, Zerbib F, et al. High-resolution manometry improvesthe diagnosis of esophageal motility disorders in patients with dysphagia:a randomized multicenter study. Am J Gastroenterol 2016;111:372-80.
9. Richter JE. High-resolution manometry in diagnosis and treatment ofachalasia: help or hype. Curr Gastroenterol Rep 2014;16:420.
10. Carlson DA, LinZ, Kahrilas PJ, et al. The functional lumen imaging probe detects esophageal contractility not observed with manometry in patients with achalasia. Gastroenterology 2015;149:1742-51.
11. Ghosh SK, Pandolfino JE, Rice J, et al. Impaired deglutitive EGJ relaxation in clinical esophageal manometry: a quantitative analysis of400 patients and 75 controls. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol2007;293:878-85.
12. Mayberry JF, Atkinson M. Studies of incidence and prevalence of achalasia in the Nottingham area. Q J Med 1985;56:451-6
13. Sonnenberg A, Massey BT, McCarty DJ, Jacobsen SJ. Epidemiology of hospitalization for achalasia in the United States. Dig Dis Sci1993;38:233-44.
14. Farrukh A, DeCaestecker J, Mayberry JF. An epidemiological study ofachalasia among the South Asian population of Leicester, 1986-2005.Dysphagia 2008;23:161-4.
15. Arber N, Grossman A, Lurie B, et al. Epidemiology of achalasia in centralIsrael. Rarity of esophageal cancer. Dig Dis Sci 1993;38:1920-5.
16. Mayberry JF, Atkinson M. Variations in the prevalence of achalasia inGreat Britain and Ireland: an epidemiological study based on hospitaladmission. Q J Med 1987;62:67-74.
17. Mayberry JF, Atkinson M. Incidence of achalasia in New Zealand, 1980-84: an epidemiologic study based on hospital discharges. J GastroenterolHepatol 1988;3:247-52
18. Sonnenberg A. Hospitalization for achalasia in the United States 1997-2006. Dig Dis Sci 2009;54:1680-5.
19. Earlam RJ, Ellis FH Jr, Nobrega FT. Achalasia of the esophagus in a smallurban community. Mayo Clin Proc 1969;44:478-83.
20. Ho KY, Tay HH, Kang JY. A prospective study of the clinical features,manometric findings, incidence and prevalence of achalasia in Singapore. J Gastroenterol Hepatol 1999;14:791-5.
21. Howard PJ, Maher L, Pryde A, Cameron EW, Heading RC. Five yearprospective study of the incidence, clinical features, and diagnosis ofachalasia in Edinburgh. Gut 1992;33:1011-5.
22. Mayberry JF, Rhodes J. Achalasia in the city of Cardiff from 1926 to1977. Digestion 1980;20:248-52.
23. Birgisson S, Richter JE. Achalasia: what’s new in diagnosis and treatment? Dig Dis 1997;15(Suppl 1):1-27.