Aralık 2019

85-88

Mustafa KAPLAN¹, Bülent ÖDEMİŞ², Selçuk DİŞİBEYAZ³, Erkan PARLAK⁴, Volkan GÖKBULUT², Adem AKSOY²,Orhan COŞKUN², Muhammet Yener AKPINAR²

Ahi Evran Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ¹Gastroenteroloji Kliniği, Kırşehir
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ²Gastroenteroloji Kliniği, Ankara
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, ³Gastroenteroloji Bilim Dalı, Eskişehir
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, ⁴Gastroenteroloji Bilim Dalı, Ankara

Giriş ve Amaç: Bu çalışmada gastrointestinal kostik yaralanma sonrası endoskopik tedavi uygulanan hastaların etiyolojik nedenlerini, darlık yerlerinive uygulanan tedavileri araştırdık. Gereç ve Yöntem: Bu çalışma 2005-2015yılları arasında kostik hasara bağlı darlık nedeniyle endoskopik olarak tedaviedilen 41 hasta ile retrospektif olarak yapılmıştır. Hastaların demografik özellikleri, ameliyat bilgileri, ne içtikleri ve darlık yerleri dosyalarından kaydedilmiştir. Bulgular: Bu çalışma 41 hasta ile yapılmıştır. Hastaların ortalama yaşı32±9.2 idi. Hastaların 25’i erkek (%61), 16’sı ise kadındı (%39). Hastalarınmedian işlem sayısı 9 olup, işlem sayısı 1 ile 32 arasında değişmekteydi.Kostik hasarın en sık sebebi ozon suyu (%19), yağ çözücü (%15) ve kireççözücü (%15) idi. Endoskopik incelemede darlıklar en sık orta özofagusta(%41) görülmekle birlikte daha az sıklıkla proksimal özofagus (%19), distalözofagus (%19), anastomoz (%10) ve tüm özofagusta (%7) görülmekteydi. 6hastanın darlıklar nedeniyle opere edildiği görüldü (%15). Hastalara yapılanterapötik işlemler incelendiğinde en sık buji ve balon dilatasyonu uygulandığı görüldü. İki hastaya lokal steroid enjeksiyonu ve iki hastaya da stenttakıldığı görüldü. Sonuç: Kostik madde içimine bağlı özofagus darlığı en sıkolarak temizlik maddelerinin içimine bağlı olarak gelişmekte, en sık özofagusorta kısmını tutmakta ve tedavide en sık balon ve buji dilatasyon tedavisikullanılmaktadır.

Özofagus darlıkları, Savary-Gilliard dilatasyonu, balon dilatasyonu

Asit veya alkali kostik maddelerin yutulması yemek borusuve midede ciddi yaralanmalara neden olabilir (1). Çocuklardadaha çok kazara içme söz konusu iken yetişkinlerde intiharamaçlı ve psikiyatrik rahatsızlık sonucu içme daha sık olarakgörülmektedir (2,3). Kostik madde içen hastaların birçoğudepresyon, şizofreni, uyum sorunları ve kişilik bozukluklarıgibi eşlik eden psikiyatrik bozukluklara sahiptir (4). Ortayaçıkan yaralanma ve darlık, önemsizden hayatı tehdit edecekduruma kadar değişiklik gösterebilir. Yaralanma derecesi,maddenin yapısına (korozyona neden olabileceği dereceye),tüketilen miktara, konsantrasyonuna, durumuna (katı veyasıvı) ve gastrointestinal (GI) mukozayla temas zamanına görebelirlenir (5). Özellikle intihara teşebbüs eden kişilerde çokmiktarda madde yutulursa, yemek borusu ve midede dahaciddi yaralanmalar meydana gelir (6). Geçmişle karşılaştırıldığında sayılar azalmış olsa da, kostik madde içip acil servise gelen vakalar nadir değildir. Bu nedenle, bu çalışmadagastrointestinal kostik yaralanma sonrası endoskopik tedaviuygulanan hastaların etiyolojik nedenlerini, darlık yerlerinive uygulanan tedavileri araştırdık

Bu çalışma 2005-2015 yılları arasında hastanemiz gastroenteroloji kliniğinde kostik hasara bağlı darlık nedeniyle endoskopik olarak tedavi edilen 41 hasta ile retrospektif olarak yapılmıştır. Hastaların demografik özellikleri ve ameliyatbilgileri dosyalarından kaydedilmiştir. Özellikle hastaların neiçtiği dosyalarından araştırılmış, bazı hastaların etiyolojik faktörleri bulunamamıştır, ancak bu hastalar yine de çalışmayadahil edilmiştir. Çalışmada bahsedilen ozon suyu yani çamaşır suyunun içinde alkali bir madde olan sodyum hipokloritbulunmaktadır. Yağ çözücü ve kireç çözücüler ise asidiktir.Çalışmada özofagusta darlık yerleri proksimal (ilk 5 cm), orta(ortadaki 20 cm) ve distal (Z line’ın yukarısındaki 5 cm’likkısım) olarak sınıflanmıştır. Tedavide balon veya buji dilatasyonu yapılan hastalar belirtilmiştir. Çalışmada tedavi amaçlı5-15 mm boyutunda bujiler ve 10-30 mm boyutunda dilatasyon balonları kullanılmıştır. Tedavide yetersiz kalınan bazıhastalara lokal steroid enjeksiyonu uygulanmış veya stent takılmıştır. Steroid uygulanan hastalarda triamsinolon asetonid(40 mg/ml) 1 ml, 2 ml’ye seyreltilerek striktür bölgesinde 4kadrana enjekte edildi. Tedavi yanıtsız hastalardan birisine7 cm uzunluğunda, stent gövdesi 18 mm ve stent kenarı 22mm olan tam kaplı self-expandabl metalik stent takıldı ve 6hafta sonra çıkartıldı. Diğer bir hastaya ise 8 cm boyutunda,stent gövdesi 20 mm ve stent kenarı 25 mm olan biodegradabl stent takıldı. Bu hastaya üç ay sonra kontrol endoskopiyapıldı. Diğer uygulanan tedavilerin başarısı için hastalarıntakipleri incelenmiş ancak hastaların çoğunun tedavisi devamettiği için tedavi başarısı çalışmada verilmemiştir.İstatistiksel değerlendirme Statistical Package for SocialSciences (SPSS) for Windows 20 (IBM SPSS Inc., Chicago,IL) programı kullanılarak yapılmıştır. Verilerin normal dağı-lımı Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirilmiştir. Sayısaldeğişkenlerden normal dağılım sergileyenler ortalama±standart sapma olarak, normal dağılım sergilemeyenler ortanca(min-maks) olarak gösterilmiştir. Kategorik değişkenler sayıve yüzde olarak belirtilmiştir.

Bu çalışma 2004-2015 yılları arasında kostik hasar nedeniyleendoskopik tedavi yapılan 41 hasta ile yapılmıştır. Hastalarınortalama yaşı 32±9.2 idi. Hastaların 25’i erkek (%61), 16’sıise kadındı (%39). 17 hastada (%41) kostik hasarın sebebi bilinmezken 8 hastada ozon suyuna bağlı (%19), 6 hastada yağçözücüye bağlı (%15), 6 hastada kireç çözücüye bağlı (%15)ve iki hastada gübreye bağlı (%5) kostik hasar oluşmuştu.Hastaları median işlem sayısı 9 olup işlem sayısı 1 ile 32 arasında değişmekteydi. Endoskopik incelemede darlıklar en sıkorta özofagusta (%41) görülmekle birlikte daha az sıklıklaproksimal özofagus (%19), distal özofagus (%19), anastomoz(%10) ve tüm özofagusta (%7) görülmekteydi. Bir hastada(%2) hem distal özofagus hem de pilorda darlık saptandı. 6hastanın darlıklar nedeniyle opere edildiği görüldü (%15).5 hastaya özofagojejunostomi yapılırken (%13) bir hastayagastrik-pull up operasyonu (%2) yapılmıştı. Hastalara yapı-lan terapötik işlemler incelendiğinde en sık buji dilatasyonuuygulandığı görüldü (%71). Balon dilatasyonu ise 10 hastayauygulanmıştı (%24). İki hastaya balon ve buji dilatasyonu beraber uygulanmıştı (%5). Lokal steroid injeksiyonu yapılaniki hastada (%5) ise yanıt alınamadı. İki hastaya ise stent konulmuştu (%5). Bu hastalardan birinde darlığın düzelmediğigörülürken biodegredabl stent takılan hastada darlığın dü-zeldiği görüldü. Diğer tedavi yöntemlerinin başarısı ise hastatakipsizliği ve işlemlerin devam etmesi nedeniyle tam olarakbelirlenemedi. Çalışmamızda terapötik amaçlı cerrahi uygulanan 6 hastada operasyon öncesi maruz kaldığı kostik hasarın cerrahiye rağmen devam etmesine bağlı olarak tekrardandarlık gelişmişti. Bu hastalarda en sık darlık yeri anastomozolmakla birlikte (4 hasta) bir hastada proksimal özofagusta,bir hastada ise distal özofagusta darlık saptandı. Hastalarındemografik özellikleri, darlık yerleri, operasyon hikayeleri veuygulanan tedaviler Tablo 1’de verilmiştir.

Bu çalışmada kostik madde içimi sonrası gelişen darlıklarnedeniyle endoskopik tedavi yapılan hastaların demografiközellikleri, ameliyat tipleri ve uygulanan tedaviler incelenmiş-tir. Kostik darlıkların en çok orta özofagusu etkilediği, kostikdarlık nedeniyle ameliyat yapılan hastalarda nüks darlığıngeliştiği ve tedavide en sık balon ve buji dilatasyonunun kullanıldığı gösterilmiştir.Çalışmamızdaki hastaların ortalama yaşı 32 olarak bulunmuştur. Bu hastaların büyük kısmı çocuk iken kostik madde alıp dirençli darlık nedeniyle tedavisi devam eden hastalardır.Hasta yaşı bu nedenle düşük çıkmıştır. Nitekim literatür incelendiğinde kostik hasar ile ilgili çalışmaların çoğunun çocukhastalar ile yapıldığı görülmektedir (7). Çalışmamızda erkekcinsiyet baskın bulunmuştur. Literatür incelemesinde bizimçalışmamıza benzer şekilde kostik madde içimi ve buna bağlıhasarın erkek cinsiyette baskın olduğu görülmektedir (8,9).Çalışmamızda özellikle temizlik için kullanılan maddelerebağlı kostik hasar olduğu görülmektedir. Nitekim daha önceyapılan çalışmalar da bunu desteklemektedir (10). Aydın veark. kostik madde içen 681 çocukla yaptığı çalışmada da bizim çalışmamızda olduğu gibi çocukların en sık yağ çözücü,çamaşırı suyu (ozon suyu) ve kireç çözücü içtiği görülmektedir (7). Diğer bir çalışmada ise yine çamaşır suyunun (ozonsuyu) en sık kostik hasar sebebi olduğu görülmektedir (11).Ülkemiz gibi açıktan temizlik maddelerinin satıldığı ve yeterligüvenlik önlemlerinin alınmadığı ülkelerde bu durum dahasık olarak karşımıza çıkmaktadır.Çalışmamızda tedavi amaçlı en sık buji ve balon dilatasyonu kullanılmıştır. Balon ve buji dilatasyonu benign özofagealdarlıkların esas endoskopik tedavisini teşkil etmektedir. Buiki yöntemin kıyaslandığı çalışmalarda ise buji dilatasyonubiraz daha etkin olarak bulunmuştur (12). Ancak kostik dışıbenign özofageal darlıklarında bu iki yöntemin eşit etkinlikteolduğu düşünülmektedir (13).Çalışmamıza alınan iki hastamızda lokal steroid enjeksiyonudenenmiş ancak klinik ve endoskopik yanıt alınamamıştır.Gunnarsson’un çalışmasında iki hastaya lokal steroid tedavisidenenmiş ve hastaların fayda gördüğü belirtilmiştir ancak buçalışmada endoskopik bulguların verilmemesi ve hasta sayı-sının kısıtlı olması nedeniyle bu çalışma yetersiz kalmaktadır(14). Yine başka bir çalışmada benign özofagus darlıklarındalokal steroid enjeksiyonunun faydalı olabileceği belirtilmişama tedavi başarısının buji dilatasyonuna göre daha düşükolduğu belirtilmiştir (15). Bir başka çalışmada ise steroid enjeksiyonu buji dilatasyonuna ek olarak yapılmış ve dilatasyon ihtiyacını bir yıla kadar azaltabileceği belirtilmiştir (16). Lokal steroid enjeksiyonunun peptik kaynaklı darlıklarda dahaetkili olduğu da akılda tutulmalıdır. Ancak yine de bizimvakamızda olduğu gibi diğer tedavilere dirençli durumlardatedavide düşünülmelidir.Çalışmamızda dirençli darlık nedeniyle iki hastaya stent takılmış, sadece bir hastada yanıt alınmıştır. Yakın zamandayapılmış bir çalışmada kostik kaynaklı özofageal darlığı olanhastalarda tam kaplı stentlerin etkinliği sınırlı bulunmuştur.Bu hastalarda stentlerin uzun süreli rahatlama için yetersizolduğu belirtilmiştir (17). Ayrıca yapılan bir diğer çalışmadadilatasyon tedavisi ile karşılaştırıldığında stent tedavisinin,disfajisiz dönemi arttırmada ve dilatasyon sürelerini ve sıklı-ğını azaltmada etkili olmadığı gösterilmiştir (18).Çalışmamızda 6 hasta opere olmasına rağmen darlık devametmiş ve endoskopik tedaviye devam edilmiştir. Bu durum dakostik darlıkların çok dirençli olabileceğini göstermektedir.Ayrıca çalışmamızda hastalara ortalama 9 seans işlem yapılmış olmasına rağmen hala tedavilerinin devam etmesi kostikdarlıkların çok dirençli olduğunu desteklemektedir. Literatürincelemesinde dirençli kostik özofagus darlıkları ile ilgili çoksayıda çalışma bulunmaktadır. Bu hastalarda standart bujive balon dilatasyonunun yanında steroid enjeksiyonu, stentuygulaması ve cerrahiye rağmen dirençli darlık durumunundevam ettiği görülmektedir (19).Çalışmamızın en önemli kısıtlılığı retrospektif olmasına bağlıolarak bilgi eksikliğidir. Ayrıca çalışmamızda endoskopik tedavinin başarısı hastaların tedavisi devam ettiği için tam olarak verilememiştir.Sonuç olarak kostik madde içimine bağlı özofagus darlığıbenign olmakla birlikte yoğun tedaviye rağmen dirençli birdurumdur. En sık olarak temizlik maddelerinin içimine bağlıolarak gelişmekte, en sık özofagus orta kısmını tutmakta vetedavide en sık balon ve buji dilatasyon tedavisi kullanılmaktadır.

1. Turner A, Robinson P. Respiratory and gastrointestinal complications ofcaustic ingestion in children. Emerg Med J 2005;22:359-61
2. Gumaste VV, Dave PB. Ingestion of corrosive substances by adults. Am JGastroenterol 1992;87:1-5
3. Bird JH, Kumar S, Paul C, Ramsden JD. Controversies in the management of caustic ingestion injury: an evidence-based review. Clin Otolaryngol 2017;42:701-8.
4. Ogunrombi AB, Mosaku KS, Onakpoya UU. The impact of psychological illness on outcome of corrosive esophageal injury. Niger J Clin Pract2013;16:49-53.
5. Park KS. Evaluation and Management of caustic injuries from ingestionof acid or alkaline substances. Clin Endosc 2014;47:301-7.
6. Yoon KW, Park MH, Park GS, et al. A clinical study on the upper gastrointestinal tract injury caused by corrosive agent. Korean J GastrointestEndosc 2001;23:82-7.
7. Aydın E, Özcan R, Emre Ş, ve ark. Çocukluk çağında koroziv maddeiçimi: Altı yüz seksen bir olgunun değerlendirilmesi. Çocuk CerrahisiDergisi 2012;26:26-31.
8. Niedzielski A, Schwartz SG, Partycka-Pietrzyk K, Mielnik-NiedzielskaG. Caustic agents ingestion in children: A 51-year retrospective cohortstudy. Ear Nose Throat J 2019:145561319843109.
9. Dehghani SM, Bahmanyar M, Javaherizadeh H. Caustic ingestion inchildren in south of Iran: A two-year single center study. Middle East JDig Dis 2018;10:31-4.
10. Maaloul I, Kmiha S, Yaich S, et al. Epidemiology of home accidents inchildhood: experience in the Division of General Pediatrics in SouthernTunisia. Pan Afr Med J 2019;33:108.
11. Aydın Ç, Açıkalın A, Kozacı N, ve ark. Koroziv Madde Oral Alımı Nedeniyle Başvuran Hastaların Demografik Olarak Değerlendirilmesi. Cukurova Medical Journal 2014;39:271-9.
12. Dakkak M, Bennett JR. Comparison between Savary Gilliard and balloondilatation of benign esophageal strictures. World J Surg 1991;15:667.
13. Scolapio JS, Pasha TM, Gostout CJ, et al. A randomized prospectivestudy comparing rigid to balloon dilators for benign esophageal strictures and rings. Gastrointest Endosc 1999;50:13-7.
14. Gunnarsson M. Local corticosteroid treatment of caustic injuriesof the esophagus. A preliminary report. Ann Otol Rhinol Laryngol1999;108:1088-90.
15. De la Garza González SJ, García RG.update in the endoscopic management of benign esophageal stenoses. Rev Gastroenterol Mex 2005;70:20-4.
16. Nijhawan S, Udawat HP, Nagar P. Aggressive bougie dilatation and intralesional steroids is effective in refractory benign esophageal stricturessecondary to corrosive ingestion. Dis Esophagus 2016;29:1027-31.
17. Kochhar R, Samanta J, Basha J, et al. Biodegradable stents for causticesophageal strictures: Do they work? Dysphagia 2017;32:575-82.
18. Lu Q, Yan H, Wang Y, et al. The role of endoscopic dilation and stentsin refractory benign esophageal strictures: a retrospective analysis. BMCGastroenterol 2019;19:95.
19. Siersema PD. How to approach a patient with refractory or recurrentbenign esophageal stricture. Gastroenterology 2019;156:7-10