Aralık 2019

93-96

Orhan COŞKUN¹, Derya ARI²

Amasya Sabuncuoğlu Şerefeddin Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ¹Gastroenteroloji Kliniği, Amasya
Ankara Şehir Hastanesi, ²Gastroenteroloji Kliniği, Ankara

Giriş ve Amaç: Perkütan endoskopik gastrostomi uzun süreli enteral nütrisyona gereksinim duyan hastalarda beslenme için tercih edilen yöntemdir.Bu çalışmada perkütan endoskopik gastrostomi uygulanan hastalarımızdakikısa ve uzun dönem sonuçlarımızı araştırdık. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaHaziran 2017-Mayıs 2019 tarihleri arasında hastanemiz endoskopi ünitesinde perkütan endoskopik gastrostomi uygulanan hastalar ile yapıldı. Hastaların perkütan endoskopik gastrostomi endikasyonları, işlem detayları, takipsüreleri ve gelişen komplikasyonlar retrospektif olarak hasta dosyalarındankaydedildi. Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 58 hastanın 34’ü (%58.6) erkek, 24’ü ise (%41.4) kadındı. Hastaların ortalama yaşları 68.4 yıl idi (18-94). Üç hasta dışındaki 55 hastaya perkütan endoskopik gastrostomi başarıyla uygulandı (%94.8). En sık perkütan endoskopik gastrostomi yerleştirmeendikasyonu nörolojik hastalıklardı (%84.4). Diğer endikasyonlar ise multitravma, malignite ve septisemiydi. Larenks kanseri nedeniyle total larenjektomili bir hastada özofagus darlığı nedeniyle balon dilatasyonu yapıldıktansonra perkütan endoskopik gastrostomi yerleştirildi. Perkütan endoskopikgastrostomi prosedürüne bağlı olarak 4 hastada minör komplikasyonlar gözlendi (%7.3). Mortalite dahil hiçbir hastada majör komplikasyon görülmedi.Perkütan endoskopik gastrostomi prosedürü sonrası bir aylık dönem içinde5 hastada (%8.6), bir aydan uzun dönemde ise 27 hastada diğer sebeplerebağlı mortalite gelişti (%46.6). Ölen 32 hastanın ortalama takip süresi 82gün iken (4-355) kalan 23 hastanın ortalama takip süresi ise 279 gün idi(18-657). Sonuç: Perkütan endoskopik gastrostomi; beslenme desteğininenteral olarak sağlanmasında güvenli, gereğinde yatak başında kolayca uygulanabilen, minimal invaziv, iyi tolere edilen ve düşük komplikasyon oranınasahip bir uygulamadır

Perkütan endoskopik gastrostomi, enteral beslenme, nörolojik hastalıklar

Tüm insanlar yaşamak için yiyeceklere ihtiyaç duyarlar. İnsanlar bazen hastalıkları nedeniyle yeterince veya hiç yiyecek yiyemezler. Bu şartlar altında beslenme farklı bir yoldansağlanmalıdır. Beslenme enteral yolla veya sindirim sistemikullanılamadığında parenteral yolla sağlanabilir. Enteral beslenme parenteral beslenmeden daha güvenli ve ucuzdur (1).Gastrointestinal sistem fonksiyonları normal olmasına rağ-men, oral yoldan beslenemeyen hastalarda gastrointestinalmukoza bütünlüğünün korunması, mukozal bariyer fonksiyonunun, intestinal immün yanıtın ve normal flora yapısınındevamlılığının sağlanması için mümkün olduğunca enteralyol kullanılarak beslenme yapılmalıdır (2). Eğer herhangi bir kontrendikasyon yoksa enteral beslemenin fizyolojik yoluolan gastrik besleme sıklıkla tercih edilir. Bu amaçla hastalaramidenin dışarı ağızlaştırması olarak adlandırılan gastrostomiişlemi uygulanır.Gastrostominin en sık endikasyonları nörolojik hastalıklar vebaş boyun kanserleridir (1,3). Gastrostomi endoskopik, radyolojik ve cerrahi olmak üzere üç şekilde yapılabilmektedir(4). Cerrahi gastrostomi genel anestezi gerektirir ve yüksekmortalite ve morbidite oranına sahiptir (5). Radyolojik yöntemlerle gastrostomi açılması ise çoğu merkezde uygulanamamaktadır. Bu nedenle bu tip hastalarda tercih edilen yöntem perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) takılmasıdır. PEG, ilk kez 1980 yılında Gauderer ve Ponsky tarafından tarifedilmiştir (6). PEG; endoskopi ünitesi dışında yatak başındadahi yapılabilen, sedasyon için genellikle intravenöz veya lokal yol yeterli olan, cerrahi gastrostomiye göre ucuz ve düşükriskli olan bir işlemdir (7). Bu nedenle uzun süreli enteralbeslenmede günümüzde en yaygın olarak kullanılan yöntemdir.Biz bu çalışmada PEG uygulanan hastalarımızdaki kısa veuzun vadeli sonuçlarımızı araştırdık

Bu çalışma Haziran 2017-Mayıs 2019 tarihleri arasında hastanemiz endoskopi ünitesinde PEG uygulanan hastalar ileyapıldı. PEG takılması uygun görülen olguların yaşları, cinsiyetleri, primer hastalıkları ve rutin laboratuvar tetkikleri hasta dosyalarından kaydedildi. Yoğun bakımda yatak başı veyaendoskopi ünitesinde işlem yapılanlar ayrı ayrı kaydedildi.İşlemler Fujinon VP-4450HD video-endoskop ve FujinonEG-590WR fiber-endoskop kullanılarak yapılmıştır. Entübehastalar haricindeki hastalara lidokain ile lokal orofarenks veintravenöz 3-4 mg midazolam anestezisi uygulanmıştır. Primer hastalığı nedeniyle antibiyotik alan olgular dışında profilaktik antibiyotik verilmemiştir. PEG işlemi, en az 8 saatlikaçlık sonrası gastroduedonoskop ile yeterli transillüminasyonun elde edilmesini takiben Gauderer ve Ponsky’nin tarif etti-ği pull yöntemi ile yapılmıştır (6). Çalışmada EndoVive 20 FrStandart PEG kiti (Boston Scientific) kullanılmıştır. PEG yerleştirildikten sonra gastroduedonoskop ile tüpün intragastrikkısmının mukozaya tam yerleştiği ve kanama olup olmadığıkontrol edilmiştir. PEG takıldıktan 24 saat sonra 50 cc suverilerek karın ağrısı, PEG kenarından sızdırma, kusma gibibir sorun olup olmadığı görüldükten sonra olgular saatte 20cc ile beslenmeye başlanmıştır. Daha sonra beslenme miktarıtedrici olarak arttırılarak 3 gün içerisinde gerekli miktara çı-kılmıştır.Hastalarda mortalite gelişip gelişmediği ulusal veri tabanıkullanılarak araştırılmıştır. Hastalarda PEG takılmasına bağlıkomplikasyon gelişip gelişmediğinin araştırılması için hastalar 1 yıl süreyle aralıklı kontrol edilmiştir. Takipsiz olan veyayukarıdaki şartları sağlamadan PEG takılan hastalar çalışmadan çıkartılmıştır

Çalışmaya dahil edilen 58 hastanın 34’ü (%58.6) erkek, 24’ü(%41.4) kadındı. Hastaların yaş ortalaması 68.4 (18-94) yılidi. Üç hasta dışındaki 55 hastaya PEG başarıyla uygulandı(%94.8). PEG takılamayan hastalar incelendiğinde iki hastayayetersiz translüminasyon ve bir hastaya da translüminasyonkot altında görüldüğü için PEG takılamamıştı. En sık PEGyerleştirme endikasyonu nörolojik hastalıklardı (%84.4). Di-ğer endikasyonlar ise 4 hastada multitravma (%6.9), 3 hastada malignite (%5.1) ve 2 septisemiydi (%3.4) (Tablo 1).Larenks kanseri sonrası total larenjektomi olan bir hastadaözofagus darlığı nedeniyle balon dilatasyonu yapıldıktansonra PEG yerleştirildi. PEG prosedürüne bağlı 4 hastada minör komplikasyonlar gözlendi (%7.3). İki hastada tüp kenarından sızıntı (%3.6), bir) hastada beslenme sonrası kusma(%1.8) ve bir hastada beslenme tüpünün tıkanması (%1.8)görüldü. Hiçbir hastada majör komplikasyon veya mortalitegörülmedi. PEG prosedürü sonrası bir aylık dönem içinde 5hastada (%8.6), bir aydan uzun dönemde ise 27 hastada PEGtakılması dışındaki sebeplere bağlı olarak mortalite gelişti(%46.6). Ölen toplam 32 hastanın ortalama takip süresi 82gündü (4-355 gün). Kalan 23 hasta ise PEG prosedüründenitibaren ortalama 279 gündür (18-657 gün) takip ediliyor(Tablo 2).

Oral yoldan beslenemeyen, malnütrisyonlu olgularda enteralbeslemenin en kolay yollarından birisi PEG uygulamasıdır.Klinik çalışmalarda, PEG tüpüyle uygulanan enteral beslenmenin hastaların yaşam kalitesini anlamlı ölçüde iyileştirdiği gösterilmiştir (8,9). Bu çalışmada PEG işleminin düşükkomplikasyon oranına sahip ve güvenli bir metod olduğugösterilmiştir.Literatür incelendiğinde PEG’in en sık endikasyonlarınınnörolojik nedenli disfajiler, baş boyun kanserleri ve travmaolduğu görülmektedir (7,10,11). Bizim çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak en sık bu üç sebep gösterilmiştir.Bizim çalışmamızda travma ve baş boyun kanserleri nörolojikhastalara göre daha az görülmüştür. Bunun sebebi ise klini-ğimizin bir travma merkezi olmaması ve yine kliniğimizdeonkoloji kliniği olmaması nedeniyle bu hastaların takibininyapılmaması olduğunu düşünüyoruz.PEG takılmasının en sık bilinen kontrendikasyonları geçirilmiş batın operasyonu öyküsü, koagülopati, morbid obezite,ileri derece asit varlığı, peritonit, peritonitis karsinomatoza,laringeal veya özofageal obstrüksiyonlardır (3,12). Ö z e l -likle malignitesi olan olgularda bozulmuş anatomiye bağlıolarak özofagusta görülen darlıklar PEG takılmasını zorlaş-tırmaktadır. Bu hastalarda öncelikle özofagus darlığı düzeltilmeli ve sonrasında PEG takılmalıdır. Nitekim Tuncer ve ark.yaptığı çalışmada, 6 olguda buji dilatasyonunu takiben endoskop yutturulmuş ve PEG işlemi başarıyla sonlandırılmıştır(13). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde total larenjektomioperasyonu geçiren bir hastaya özofagus darlığı nedeniyle balon dilatasyonu yapıldıktan sonra PEG yerleştirilmiştir.PEG’in minör komplikasyonları yara enfeksiyonu, tüpün tı-kanması, tüp kenarından sızma ve tüpün çıkmasıdır. Majörkomplikasyonları ise gömülü tampon sendromu, kanama,perforasyon, ileus, gastrokolik fistül ve aspirasyon pnömonisidir (1,3). Literatürde minör komplikasyon oranı %6-33,majör komplikasyon oranı ise %0-2.8 olarak bildirilmiştir(5). Bizim çalışmamızda ise PEG prosedürüne bağlı minörkomplikasyon oranı %7.3 olarak bulunmuş ve bu bulgu literatür ile uyumludur. Yukarıdaki oranlara rağmen bizim çalış-mamızda hiçbir hastada majör komplikasyon görülmemiştir.Çalışmamızdaki minör komplikasyonlar incelendiğinde literatür ile benzer şekilde az sayıda hastada tüp tıkanması, beslenme sonrası kusma ve PEG kenarından sızıntı görülmüştür.Bir hastada beslenme tüpünden katı gıda verilmesine sekonder tüpün tıkandığı görülmüştür. Bu hastada tüp içerisineguide ilerletilerek ve basınçlı sıvı verilerek tüp açılmıştır. Birhastada ise beslenmeye başlandıktan sonra kusmaları olmuş-tur. Bu hastada beslenme miktarı kademeli olarak arttırılarak7 günde istenilen düzeye çıkılmış ve hasta beslemeyi tolereedebilmiştir. İki olguda ise PEG kenarından sızıntı görülmüştür. Bu olgularda kontrol endoskopi yapılarak tüpünintragastrik kısmının gevşediği görülmüş ve bu durum düzeltildikten sonra problem düzelmiştir. Nitekim bizim uygulamamıza benzer şekilde Botterill ve ark. PEG tüpü kenarından erken dönemde ortaya çıkan sızıntının tüp migrasyonunugösterebileceğini ve enteral beslenmenin kesilerek derhal endoskopik kontrol yapılması gerektiğini belirtmişlerdir (14).Bizim çalışmamızda PEG takılmasına bağlı hiçbir mortalitegörülmemiştir. Literatürde ise işlem ile ilişkili ölüm oranı%1’in altında bildirilmiştir (14). Ancak PEG takılan hastalargenellikle genel durumu kötü hastalar oldukları için bu hastagruplarında PEG takılması dışındaki sebeplere bağlı mortaliteyüksek oranda görülmektedir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda Gençosmanoğlu ve ark. (16) 30 günlük mortalite oranı-nı %8, toplam mortalite oranını %32 olarak bildirmişlerdir.Yine Erdil ve ark. (17) ise 30 günlük mortaliteyi %26.8, geçmortaliteyi ise %15.7 olarak bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise bu oranlar benzer şekilde sırasıyla %8.6 ve %46.6olarak bulunmuştur.Yukarıda da belirttiğimiz gibi PEG prosedürü düşük komplikasyon oranına sahip bir işlemdir. Özellikle cerrahi gastrostomiye göre çok daha güvenli, kolay ve ucuz bir yöntemdir.Bizim bulgularımız da bu durumu desteklemektedir. Bizimçalışmamızda cerrahi gastrostomi ile PEG kıyaslanmamıştırama literatürde bu konu ilgili yapılmış çalışmalar bulunmaktadır. Dwyer ve ark. cerrahi gastrostomi açılan grup ile PEGtakılan grubu karşılaştırmışlardır (10). Gastrostomi tüpünebağlı majör komplikasyonlar (internal sızıntı, peritonit, fistül)cerrahi gastrostomi grubunda PEG grubundan 2.6 kat dahafazla bulunmuştur. Ayrıca minör komplikasyonlar (tüpünçıkması, gevşeme, dışarıya sızıntı, cilt enfeksiyonu, tıkanma)5.5 kat fazla bulunmuştur.Bizim çalışmamızda PEG işlemi öncesi profilaktik antibiyotikuygulanmamıştır. Takiplerimizde de hiçbir hastada herhangibir enfeksiyöz komplikasyon görülmemiştir. Lietratür incelendiğinde yara enfeksiyonunun PEG uygulamasından sonraen sık görülen minör komplikasyonlardan olduğu görülmektedir. Ancak bu durumun antibiyotik profilaksisi gerektiripgerektirmediği tartışmalıdır. Boyacıoğlu ve ark. tarafındanyapılan çalışmada PEG öncesi profilaksi yapılan ve yapılmayan gruplar karşılaştırılmış ve gruplar arasında enfeksiyonasekonder morbidite ve mortalite açısından fark saptanmamış-tır (18). Bu çalışmada üniversal asepsi ve antisepsi kurallarınauyulmak kaydıyla PEG işleminde profilaktik antibiyotik kullanımına gerek olmadığı kanısına varılmıştır.Çalışmamızın en önemli kısıtlılığı hasta sayısının az olması-dır. Ayrıca cerrahi gastrostomi gibi alternatif bir yöntem ilekıyaslama yapamamamız da diğer önemli bir eksikliğimizdir.Sonuç olarak, PEG genel anestezi gerektirmeyen, gereğindeyatak başında da kolayca uygulanabilen, düşük morbiditeve mortalite oranları olan bir işlemdir. Uzun dönem enteralbeslenme planlanan olgularda güvenli ve etkin bir biçimdekullanılabilir.

1. Hossein SM, Leili M, Hossein AM. Acceptability and outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tube placement and patientquality of life. Turk J Gastroenterol 2011;22:128-33.
2. Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: asystematic review. Crit Care Med 2001;29:2264-70.
3. Ermis F, Ozel M, Oncu K, et al. Indications, complications and longterm follow-up of patients undergoing percutaneous endoscopic gastrostomy: A retrospective study. Wien Klin Wochenschr 2012;124:148-53.
4. Tucker AT, Gourin CG, Ghegan MD, et al. ‘Push’ versus ‘pull’ percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with advancedhead and neck cancer. Laryngoscope 2003;113:1898-902.
5. Şenol Z, Karakaş DÖ, Yılmaz İ, ve ark. Perkütan endoskopik gastrostomitecrübemiz: 64 olgunun değerlendirilmesi. Van Tıp Dergisi 2013;20:52-6.
6. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy:a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980;15:872-5.
7. Beaver ME, Myers JN, Griffenberg L, Waugh K. Percutaneous fluoroscopic gastrostomy tube placement in patients with head and neck cancer.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:1141-4.
8. Loeser C, von Herz U, Küchler T, Rzehak P, Müller MJ. Quality of lifeand nutritional state in patients on home enteral tube feeding. Nutrition2003;19:605-11.
9. Senft M, Fietkau R, Iro H, Sailer D, Sauer R. The influence of supportive nutritional therapy via percutaneous endoscopically guided gastrostomy on the quality of life of cancer patients. Support Care Cancer1993;1:272-5.
10. Dwyer KM, Thurber JS, Benoit RS, Fakhry SM. Percutaneous endoscopicgastrostomy: the preferred method of elective feding tube placement intrauma patients. J Trauma 2002;52:26-32.
11. Goldberg LS, Altman KW. The role of gastrostomy tube placement inadvanced dementia with dysphagia: a critical review. Clin Interv Aging2014;9:1733-9.
12. Nadir I, Türkay C. Uzun süreli enteral beslenmede etkili ve güveniliryaklaşım: perkütan endoskopik gastrostomi. Güncel Gastroenteroloji2011;15:95-7.
13. Tuncer K, Kılınçsoy N, Lebe E, ve ark. Perkütan endoskopik gastrostomisonuçlarımız: 49 olgunun irdelenmesi. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2003;2:64-8.
14. Botterill I, Miller G, Dexter S, Martin I. Deaths after delayed recognition of percutaneous endoscopic gastrostomy tube migration. BMJ1998;317:524-5.
15. Foutch PG. Complications of percutaneous gastrostomy and jejunostomy. Recognition, prevention and treatment. Gastrointest Clin N Am1992;2:231-48.
16. Gençosmanoğlu R, Şad O, Özdoğan O, ve ark. Perkütan EndoskopikGastrostomi: 50 olguluk seri sonuçları. 17. Ulusal Gastroenteroloji Haftası, Antalya 2000; Poster bildiri. Turk J Gstroenterol 2000;11(Suppl1):36-P103.
17. Erdil A, Tüzün A, Saka M, ve ark. Perkütan endoskopik gastrostomiuygulamalarımız ve sonuçları. Gülhane Tıp Dergisi 2001;43:379-83.
18. Boyacıoğlu S, Yılmaz U, Gür G, ve ark. Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) işlemi sırasında antibiyotik profilaksisi gerekli mi? 18. UlusalGastroenteroloji Haftası, Antalya 2001, Poster bildiri. Turk J Gstroenterol 2001;12(Suppl 1):189-P-L/9