Aralık 2019

97-99

Pınar YILDIZ¹, Tuncer TEMEL², Erkin ÖZTA޲, Selçuk DİŞİBEYAZ²

Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, ¹Genel Dahiliye Bilim Dalı, ²Gastroenteroloji Bilim Dalı, Eskişehir

Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi, pankreatobiliyer hastalıklarda tanı ve tedavi amaçlı çok sık kullanılan bir yöntemdir. Hastaya ve işlemebağlı olarak pankreatit, kanama ve perforasyon gibi birtakım komplikasyonlar görülebilir. Burada 79 yaşında bilinen kronik obstrüktif akciğer hastalığıöyküsü olan ve farklı bir merkezde koledokta taş nedenli uygulanan endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi işleminden yaklaşık 1,5 ay sonragenel durumunda ve beslenmesinde progresif bozulma yaşayan bir hastasunuldu. Hastanın görüntüleme tetkiklerinde retroperitoneal perforasyondüşündüren bulgular ile birlikte karın ve sırtında cilt altında yaygın ve aynızamanda alt ekstermitede ciddi ödem, eşlik eden sellülit mevcuttu. Takibinde hasta sepsis ve multiorgan yetmezliği ile kaybedildi. Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi işlemi tanısal ve tedavi amaçlı sıklıkla uygulananve hayat kurtarıcı olarak da başvurulan bir yöntemdir. Bununla birlikte işlemsırasında, erken ve geç dönemde gelişebilecek komplikasyonlar açısındandikkatli olunmalı ve hastalar titizlikle takip edilmelidir

ERCP, komplikasyon, retroperitoneal perforasyon

Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP),pankreatobiliyer hastalıklarda tanı ve tedavi amaçlı çok sıkkullanılan bir yöntemdir. İşlem deneyimli gastroenterologlartarafından yapıldığında güvenli bir yöntem olarak görülmektedir (1). Bununla birlikte prosedür ile ilişkili veya hastanınkliniği, anatomisi ve eşlik eden komorbiditelerine bağlı işlemsonrasında pankreatit, perforasyon, kanama gibi bazı önemli komplikasyonlar görülebilir (2). ERCP ilişkili perforasyonnadir görülen ancak yüksek morbidite ve mortalite riski taşı-yan bir komplikasyondur (2). Biz burada ERCP işlemindenbir buçuk ay sonra genel durum bozukluğu olan bir hastada tespit edilen retroperitoneal perforasyon olgusu sunduk.Bu olgu ile amacımız; işlem sırasında, sonrasında erken vegeç dönemde genel durum bozukluğu devam eden olgulardakomplikasyonlar açısından dikkatli olunmasının ve hastanınyakın takibinin önemini vurgulamak olacaktır

Yetmiş dokuz yaşında, bilinen kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tanısı olan kadın hasta genel durumunda vebeslenmesinde sorun olması üzerine İç Hastalıkları Genel Dahiliye polikliniğine başvurdu. Hastanın öyküsünde poliklini-ğimize başvurusundan 1,5 ay önce farklı bir merkezde akuttaşlı kolesistit ve koledokta taş nedenli ERCP yapılmış oldu-ğu, işlemin tamamlanmasının hemen sonrasında solunum arresti olduğu ve resüsitasyona cevap verdiği, 2 hafta hastanedeyatış öyküsünün olduğu ve haliyle taburcu edildiği öğrenildi.Taburculuk sırasında da tam iyileşmesi olmayan ve hastanemiz İç Hastalıkları Genel Dahiliye polikliniğine başvurduğusırada genel durumu kötü olan, sırt ağrısı ve beslenme bozukluğu tarifleyen hasta kliniğimize yatırıldı. Yatışında vital bulgularında hipotansiyon ve subfebril ateş, fizik muayenesindede batın distansiyonu, hassasiyet ve alt ekstremitede ciddi godeli ödem dikkat çekmekteydi. Hastanın laboratuvar bulgularında patolojik olarak; potasyum (K): 3.34 mEq/L, albümin:1.9g/dL, C-reaktif protein (CRP): 64.5(0-5) mg/L, prokalsitonin: 1.23(0-0.5) ng/mL, hemoglobin (Hgb): 8.7g/dL, lökosit:15.000, uluslararası normalleştirilmiş oran (INR): 1.6 olaraktespit edildi. Uygun spektrumda antibiyotik, sıvı ve elektrolitreplasmanı ve beslenme desteği planlandı. Hasta önce servise,sonrasında da yatışının ikinci günü ateşinin çıkması, hemodinamik instabilite nedenli yoğun bakım ünitesine çekildi. Abdominal tomografisinde; karaciğer, safra yolları ve koledok normal görülmekle birlikte, pelvik lojda intestinal anslar içinde loküle sıvı ve gluteal kas grubu içinde de loküle koleksiyon dikkat çekmekteydi (Resim 1). Hasta ERCP işlemi sonrası perforasyon? retroperitoneal perforasyon açısından gastroenteroloji ve genel cerrahi klinikleri ile yaygın ödem, sellülit bulguları, nekrotizan fasiit? ile ilişkili enfeksiyon hastalıkları, dermatoloji ve genel cerrahi klinikleri ile ortak takip edildi (Resim 2). Hastanın kliniğinin maksimum destek tedavi dışında cerrahi işleme müsaade etmemesi nedeniyle cerrahi planlanamadı ve yatışının 18. gününde multiorgan yetmezliği ve sepsis tabloları ile kaybedildi

ERCP ilişkili perforasyon nadir görülen ancak ölümcül seyredebilen bir komplikasyondur. ERCP ilişkili perforasyon;endoskopla lümen perforasyonu, sfinkterotomi sonrası safrakanalının veya pankreatik kanalın intramural bölümündenretroperitoneal sızıntısı, kılavuz tellerin ekstramural geçişi veya stentlerin göçü mekanizmaları ile gelişebilir (3). ERCPsonrası gelişen perforasyon etiyolojisinde, Oddi sfinkter disfonksiyonu, Billroth 2 operasyonu öyküsü gibi anatomik durumlar, işlem süresinin uzun oluşu, kas içi kontrast maddeenjeksiyonu, biliyer darlık dilatasyonu, endoskopistin deneyimi gibi işlem ilişkili faktörler bildirilmiştir (4). Hasta ile ilgili komplikasyonla ilişkilendirilmiş önemli risk faktörleri ileriyaş ve kadın cinsiyettir. Bununla beraber uzun yıllardır tedavialtında olduğu KOAH tanısı da mevcuttur (2,3). 9383 olgunun değerlendirildiği bir çalışmada ERCP ilişkili perforasyontespit edilen 29 hastanın yaş ortalaması 70.5’dur (1). Perforasyonda ileri yaş riski arttırmakta iken, post-ERCP pankreatitte genç yaş risk artışı ile ilişkilendirilmiştir (2). Bizim olgumuz 79 yaşında ve bayan olarak perforasyon ile ilişkili riskfaktörlerini taşımakta idi. Klinikte bu olgularda karın ve sırtağrısı, subkutan dokuda amfizem ve ödem, ateş ve taşikardiyakınmaları saptanabilir (5). Olgumuzda da detaylı sorgulandığında karında huzursuzluk, distansiyon ve sırt ağrısı mevcuttu. İşlem sırasında ya da işlemden hemen sonra perforasyondan şüphelenildiğinde floroskopi altında kontrast maddeenjeksiyonu ile perforasyon tespit edilebilir. Kontrast maddeekstravazasyonu saptanamayan olgularda oral kontrastlı abdominal tomografi diğer bir tanısal yöntemdir. İşlem sonrası süre geçtikçe gelişen inflamasyon nedenli perforasyonuntespiti tanıyı güçleştirmektedir (3). ERCP komplikasyonlarıişlem anında, işlem sonrası ilk 30 günde erken dönemde ve30 günden sonra geç dönemde görülebilmektedir. Bu nedenle bu olgularda morbidite ve mortaliteyi önleyen en önemlifaktör perforasyondan şüphelenmek ve erken tanı koyabilmektir. Hastamızda ERCP işleminin ardından sırt ağrısı veiştahsızlık progresif olarak artmış ancak hasta yaklaşık 45 günsonra hastaneye başvurmuştur ve bu nedenle de tanıyı net ortaya koyabilmek mümkün olmamıştır. Bu da tanı koyabilmekve morbidite ve mortaliteyi önlemek için geç bir süredir.Stapfer ve ark. tanısal olarak lokalizasyonun belirlenmesi vetedavinin yönetilmesi amaçlı duodenal perforasyonları dörde ayırmıştır. Tip I; intra ve retroperitoneal alana kontrastmadde kaçışının görüldüğü, Tip II; Ampulla Vateri içindekiperforasyonlardır. Tip III; distal koledok perforasyonlarıdır.Tip II ve III gruplarındaki hastalar çoğunlukla tıbbi tedavi vetakibe olumlu cevap vermektedirler. Tip IV olgular ise retroperitoneal hava saptanan olgulardır ve benign seyirlidir (6).ERCP sonrasında perforasyon tedavisini planlarken; hastanın yaşı, komorbiditeleri, klinik durumu, perforasyon tipi vealanı, radyolojik bulgular ve tanı konulması ve cerrahi planlanması arasında geçen süre belirleyici olmaktadır (1,7). Bazıhastalarda sıvı elektrolit desteği ve antibiyotik ile yakın takipve konservatif tedavi uygulanmakta iken bazı hastalarda hızlacerrahi planlanmakta ve bu konuda klinisyenin, genel cerrah ve anestezi ekibinin ortak karar vermesi önerilmektedir(1,8). Bizim hastamızda da olduğu gibi hastalarda mortalitesepsis ve multi organ yetmezliği ile görülmektedir. Ne yazıkki hastaların tanılarının konulmasında karşılaşılan güçlüklerve buna bağlı cerrahi işlem süresinin gecikmesi, inflamasyonnedenli normal anatominin bozulması, cerrahi yapılsa bileintra ve retroperitoneal perforasyon yerinin tespit edilemeyişide tedaviyi güçleştirmektedir (1).Retroperitoneal perforasyon intraabdominal perforasyonlardan farklı olarak saatlerden günlere uzanabilen sürelerde tanıalabilmektedir. Literatürde özellikle bu olgularda subkutandokuda amfizem, yaygın ödem ve sırt ağrısı ile bildirilmiştir(9). Olgumuz perforasyon düşünülen ve 45 gün kadar gecikmiş döneme sağ kalım göstermiş nadir bir olgudur.Sonuç olarak ERCP ilişkili perforasyon nadir de olsa olduk-ça ciddi ve fatal seyredebilen bir komplikasyondur. Özellikleyaşlı ve komorbiditeleri olan hastaların takiplerinin dikkatliyapılması, olgu bazlı değerlendirilmeleri ve klinisyenlerin dinamik davranmaları oldukça önemlidir.

1. Tavusbay C, Alper E, Gokova M, et al. Management of perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Ulus Travma AcilCerrahi Derg 2016;22:441-8.
2. Freeman ML. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: avoidance and management. Gastrointest Endosc Clin N Am2012;22:567-86.
3. ASGE Standards of Practice Committee, Chandrasekhara V, KhashabMA, et al. Adverse events associated with ERCP. Gastrointest Endosc2017;85:32-47.
4. Guerra F, Giuliani G, Coletta D, Bonapasta SA, Levi Sandri GB. Clinicaloutcomes of ERCP related retroperitoneal perforations. HepatobiliaryPancreat Dis Int 2017;16:160-3.
5. Cho KB. The management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: related duodenal perforations. Clin Endosc 2014;47:341-5.
6. Howard TJ, Tan T, Lehman GA, et al. Classification and managementof perforations complicating endoscopic sphincterotomy. Surgery1999;126:658-65
7. Wu HM, Dixon E, May GR, Sutherland FR. Management of perforationafter endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): a population-based review. HPB (Oxford) 2006;8:393-9.
8. Li G, Chen Y, Zhou X, Lv N. Early management experience of perforation after ERCP. Gastroenterol Res Pract 2012;2012:657418.
9. Beaudoin FL1, Valente JH. Delayed post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography perforation presenting as scrotal subcutaneousemphysema. J Emerg Med 2011;40:e15-7