Aralık 2019

100-101

Sinem İPOR¹, Gülşah ALTUN¹, Alper Murat İPOR², Serkan TORUN¹

Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, ¹İç Hastalıkları Anabilim Dalı, ²Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Düzce

Spontan intramural özofagus hematomu, yemek borusunun mukozasının kas tabakalarından ayrılması sonucu ortaya çıkan, nadir görülen bir özofagus hasarı şeklidir. En sık klinik prezentasyon şekilleri ani başlayan göğüs ağrısı, disfaji ve hematemez şeklindedir. Biz burda klopidogrel kullanımına sekonder gelişen, hematemez ile prezente olan spontan intramural özofagus hematomu vakası sunmaktayız. 73 yaşında bayan hasta, yoğun bakım ünitesinde serebrovasküler hastalık nedeni ile klopidogrel kullanmakta iken hematemezi olması nedeni yapılan endoskopisinde submukozal hematom izlendi. Klopidogrel tedavisi kesilerek takip edildi. Hastanın 1 hafta sonra yapılan kontrol endoskopisinde lineer mukozal düzensizlik dışında patoloji izlenmedi. İntramural özofagus hematomlar, özofagus apopleksisi, intramural kanama ve intramural diseksiyon olarak tanımlanmıştır. Kadın cinsiyet, ileri yaş, kanama diyatezi varlığı, antikoagülan-antitrombolitik ve antiplatelet ilaçların kullanımı predispozan faktörler arasındadır. Tanıda baryumlu özofagus grafisi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve endoskopi kullanılabilmektedir. Endoskopide intramural hipoekoik submukozal lezyon görülebilir. Tedavi konservatif ve destek tedavisi şeklindedir

Spontan, intramural özofagus hematomu, klopidogrel

Spontan intramural özofagus hematomu (IEH), yemek borusunun mukozasının kas tabakalarından ayrılması sonucu ortaya çıkan, nadir görülen bir özofagus hasarı şeklidir (1). Şiddetli kusma sonrası, travmaya sekonder, endoskopik iş- lemlerden sonra veya iatrojenik olarak gelişebilir. Kadın cinsiyet, ileri yaş, yabancı cisim alımı, kanama diyatezi varlığı, antikoagülan, antitrombolitik ve antiplatelet ilaçların kullanımı predispozan faktörler arasındadır (2).En sık klinik prezentasyon şekilleri ani başlayan göğüs ağrısı, disfaji ve hematemez şeklindedir. Biz burada klopidogrel kullanımına sekonder gelişen, hematemez ile prezente olan spontan intramural özofageal hematom vakası sunmaktayız.

Yetmiş üç yaşında bayan hasta, yoğun bakım ünitesinde serebrovasküler hastalık (SVH) nedeni ile takip edilmekte ve antikoagülan olarak klopidogrel kullanmakta iken hastanın hematemezi olması nedeni ile gastroenteroloji konsültasyonu istendi. Hastanın yapılan endoskopisinde krikofaringeal sfinkterin 3 cm distalinden başlayarak özofagus posterolateral duvarında özofagogastrik bileşkeye kadar boylu boyunca uzanan submukozal hematom izlendi (Resim 1) ve hastaya endoskopik tedavi uygulanmadı. Klopidogrel tedavisi kesilerek proton pompa inhibitörü infüzyonu ile hasta takip edildi. Hastanın takiplerinde hemogram düşüşü izlenmedi ve tekrar hematemezi olmadı. Hastanın 1 hafta sonra yapılan kontrol endoskopisinde önceki işlemde izlenmiş olan submukozal hematom alanında lineer mukozal düzensizlik dışında patoloji izlenmedi. Biz burada nadir görülen bir klopidogrel kullanımı sonrası gelişen spontan İEH vakası sunmaktayız

İEH’ler, literatürde özefagus apopleksisi, intramural kanamave intramural diseksiyon olarak tanımlanmıştır ve nadir gö-rülürler (3). Özofagus mukozasının altta yatan kas tabakasından diseksiyonu sonrası submukozal alanda kanama sonrasıhematomlar gelişir (4). Özofagus hematomları kendiliğindenortaya çıkabileceği gibi şiddetli kusma, travma, endotrakea entübasyon, endoskopi, özofagus biyopsisi, varis bandı ligasyonu ve skleroterapi dahil olmak üzere prosedüre bağlı birkomplikasyona ikincil olarak da ortaya çıkabilir (5). Kadıncinsiyet, ileri yaş, kanama diyatezi varlığı, antikoagülan antitrombolitik ve antiplatelet ilaçların kullanımı predispozanfaktörler arasındadır (2).Antikoagülasyon ve trombolitik tedavi, özellikle endoskopik travma veya kanama bozuklukları olmadığında az sayı-da vakanın bildirildiği nadir bir İEH nedenidir (2). En sıkgörülen klinik semptomlar göğüs ağrısı (%83), hematemez(%71), odinofaji (%41) ve disfajidir (%32). Disfaji, göğüs ağ-rısı ve hematemez hastaların %35inde görülür ve klasik klinik triadı oluşturur. Göğüs ağrısı, tipik olarak retrosternal vesırt, boyun veya boğaz kısmına yayılım göstermektedir, bunedenle hastalar genellikle aort diseksiyonu ve akut miyokard enfarktüsü gibi yanlış tanılar almaktadır (4). Ancak busemptomlar İEH için spesifik olmadığından tanı öncesindediğer kardiyovasküler ve gastrointestinal durumlar da değerlendirilmeli ve ekarte edilmelidir. İEH’ler lümenin tutulum derecesine göre 4 evrede değerlendirilir. Evre I ve Evre II,sırasıyla izole hematom ve çevresinde doku ödemine sahiphematom ile karakterizedir. Evre III ödemli bir hematom veözofagus lümeninin kompresyonunu içerir iken Evre IV, özofagus lümeninin hematom, ödem ve organize pıhtı oluşumuile tamamen tıkanmasıdır (2).Hematomlar anatomik olarak kalp ve trakea tarafından enaz desteklenen, mukozanın altta yatan muskularis propriayazayıf bağlandığı distal özofagusta görülmektedir (6). Tanıdabaryumlu özofagus grafisi, bilgisayarlı tomografi, manyetikrezonans görüntüleme (MRG) ve endoskopi kullanılabilmektedir. Endoskopide intramural hipoekoik submukozal morumsu kırmızı kitle lezyonu görülebilir. Bilgisayarlı tomografi(BT) ve MRG, intralüminal veya intramural yumuşak dokuyoğunluğunu saptar (5). Bilgisayarlı tomografi İHE tanısındahassastır ve aort diseksiyonu, yırtılmış torasik aort anevrizması veya aorto-özofageal fistül gibi diğer patolojilerin dış-lanmasına da yardımcı olur. Karakteristik bulgusu simetrikveya asimetrik özofagus duvar kalınlaşmasıdır (6). Baryumluözofagus grafisinde klasik bulgu “çift namlu” işaretidir, ancakdaha sık olarak intralüminal dolum kusuru gösterilmektedir(3). İHE genellikle iyi prognoza sahiptir. Ancak çoklu hastalığa sahip olanlarda mortalite %7-9’a ulaşabilir. Tedavi konservatif ve destek tedavisi şeklindedir. Gıda travmalarını vemukozal diseksiyonun artışını önlemek için hastalar orali kapalı olarak takip edilmeli, intravasküler hidrasyon sağlanmalıve kanıtlanmamış olmasına rağmen proton pompa infüzyonuuygulanmalıdır (4). Antibiyotikler sadece ciddi vakalar içinönerilmektedir. Hastanın orali yavaş yavaş açılmalıdır. Lezyonlar genellikle birkaç hafta içerisinde gerilemektedir.Bizim vakamızda da klopidogrel kullanımı sonrası gelişenspontan intramural özofageal hematomun ilacın kesilmesi,hastanın orali kapalı intravenöz hidrasyon ile takip edilmesive proton pompa inhibitörü infüzyonu uygulanması sonrası1. haftada yapılan kontrol endoskopisinde lezyonların gerilediği gözlenmiştir