Ağustos 2020

42-46

Harun ERDAL¹, Armağan GÜNAL², Bülent ÇELİK³, Yusuf Serdar SAKİN⁴, Cemal Nuri ERÇİN⁴, Ahmet UYGUN⁴, Mustafa GÜLŞEN⁴

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ¹Gastroenteroloji Kliniği, Ankara
Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Gülhane Tıp Fakültesi, ²Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı, 4Gastroenteroloji Bilim Dalı, Ankara
Gazi Üniversitesi, Fen Fakültesi, ³İstatistik Bölümü, Ankara

Giriş ve Amaç: Kolorektal premalign lezyonların en önemlisi poliplerdir.Poliplerin histopatolojisi ve boyutlarına göre malignite riski değişmektedir.Ayrıca mide mukozasında displazi, atrofi, intestinal metaplazi, polip ve Helicobacter pylori gibi faktörler de mide için prekanseröz durumlardır. Çalış-mamızın amacı; kolorektal poliplerin yerleşimi, boyutu, sayısı ve patolojisiile midenin premalign lezyonları arasındaki ilişkiyi ortaya koymaktır. Gereçve Yöntem: Çalışmamız Ekim 2016 ile Ekim 2019 tarihleri arasında 18 yaşve üzeri hastalara aynı gün yapılan özofagogastroduodenoskopi ve kolonoskopi verilerinin değerlendirildiği retrospektif bir çalışmadır. İnflamatuvarbarsak hastalığı olan, mide kanseri ve kolorektal kanser tanısı alan, mide biyopsisi alınmayan, barsak temizliği yetersiz olan ve işlemi tamamlayamayanhastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Bulgular: İki yüz elli yedi hastanın%58.0’i erkek ve %80.9’u 50 yaşın üzerindeydi. Kolorektal poliplerin ço-ğunluğu distal yerleşimliydi (%59.1). İleri adenomatöz polip (İAP) sıklığı%24.9 olup ileri adenomatöz polip varlığı ile 50 yaş altı ve üzeri hastalararasında ve cinsiyete göre istatistiksel fark yoktu (p: 0.659 ve p: 0.747). Helicobacter pylori, atrofi, intestinal metaplazi, displazi ve polip gibi mideninpremalign lezyonları ile ileri adenomatöz polip arasında istatistiksel olarakanlamlı bir ilişki gözlenmedi (p: 0.301). Sonuç: Kolorektal poliplerin yeri,sayısı ve ileri adenomatöz polip ile premalign mide lezyonları arasında ilişkisaptanmamıştır.

Kolorektal polip, premalign, prekürsör, mide lezyonu

Kolorektal kanserler erkeklerde üçüncü, kadınlarda ise ikincien sık kanserdir (1). Herhangi bir risk faktörü olmasa dahi50-75 yaş aralığındaki bireylere tarama amaçlı kolonoskopiönerilmektedir (2). Premalign lezyonlar zaman içinde farklıaşamalar sonrası maligniteye progresyon gösterebilmektedir(3). Kolorektal premalign lezyonların çıkarılmasının kolorektal kanserden koruduğu gösterilmiştir (4,5). Adenomatöz polipler kolorektal kanserin en önemli premalign lezyonu olup,poliplerin boyutu büyüdükçe polip içindeki villöz yapı oranı,displazi ve nükleer atipinin derecesi de artmakta ve karsinoma insitu veya invaziv malignite gelişim riski de yükselmektedir (6). İleri (advanced) adenoma 1 cm’den büyük, yüksek dereceli displazi veya villöz komponent içeren polipler olaraktanımlanmaktadır (7).Mide mukozasında kronik gastrit, Helicobacter pylori (H.pylori) enfeksiyonu, atrofi, intestinal metaplazi ve polip gibilezyonlardan karsinoma gelişebilmektedir (8,9). Bu lezyonların kolorektal polipler ile olan ilişkisi ile ilgili farklı çalışmalarolup sonuçları çelişkilidir (10-14).Biz bu çalışmada premalign kolorektal poliplerin yerleşimi,boyutu, sayısı ve histopatolojisi ile gastrointestinal kanalınfarklı bir organı olan midenin premalign lezyonları arasındakiilişkinin gösterilmesini amaçladık.

Çalışmanın Tasarımı<br>Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği Endoskopi Ünitesinde Ekim 2016-Ekim 2019 tarihleriarasında yapılan özofagogastroduodenoskopi (ÖGD) ve kolonoskopi (KS) verilerinin değerlendirildiği geriye dönük birçalışmadır. Aynı gün ÖGD ve KS yapılan 18 yaş ve üzerihastaların işlem raporları geriye dönük gözden geçirilmiştir.İnflamatuvar barsak hastalığı olan, mide kanseri ve kolorektal kanser tanısı alan, mide biyopsisi alınmayan, barsaktemizliği yetersiz olan ve endoskopik işlemi tamamlayamayan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Şartları sağlayan257 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Etik kurul onayı, SBÜGülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi Girişimsel OlmayanAraştırmalar Etik Kurulu’ndan alınmıştır (Etik kurul no:2019/19/380).<br><br>Histopatolojik İnceleme<br>Mide biyopsi örneklerinin histopatolojisinin değerlendirilmesinde Sydney sistemi kullanılmıştır (15). Bu sistemde kronikgastritteki inflamasyonun şiddeti, inflamasyonun aktivitesi,intestinal metaplazi, atrofi ve H. pylori kolonizasyonu parametreleri değerlendirilmektedir. Gastrointestinal sisteminpremalign lezyonu olan displazinin değerlendirilip derecelendirilmesinde ise Viyana sınıflaması kullanılmıştır (9).Kolorektal polip histopatolojisi, yeri ve sayısı ile mideninnormal mukozasından alınan biyopsi örneklerinde H. pylori, atrofi, intestinal metaplazi, displazi varlığı, varsa midepoliplerinin histopatolojisi, poliplerin yeri ve sayısı, oluşturulan veri takip formuna kaydedildi. Kolorektal poliplerinyerleşimi proksimal kolon, distal kolon ve pankolon olaraksınıflandırıldı. Proksimal kolon, çekum, çıkan kolon, hepatikfleksura ve transvers kolon prosimal kolon olarak adlandırıldı. Splenik fleksura, inen kolon, sigmoid kolon ve rektum isedistal kolon olarak adlandırıldı. Hem proksimal hem de distalkolonda polip var ise pankolon olarak adlandırıldı. Boyutubüyük (>10 mm), villöz yapı veya yüksek dereceli displazigibi histopatolojik bulguları olan polipler ‘ileri adenomatözpolip’ (İAP) olarak adlandırıldı.<br><br>İstatistiksel Analizler<br>Çalışmadan elde edilen verilerin değerlendirilmesi ve tabloların oluşturulması amacıyla SPSS 15 (Statistical Package forSocial Sciences) kullanılmıştır. Kategorik değişkenlerin (nitel değişkenler) sunumu için ise frekans ve yüzde değerlerkullanılmıştır. Kategorik değişkenlerin değerlendirilmesindeChi-Square (X2) testi ve gerekli olduğu durumlarda Fisherexact test kullanıldı. Bütün istatistiksel analizlerde anlamlılıkdüzeyi p<0.05 olarak kabul edilmiştir.

Bu çalışmada dahil olma kriterlerini karşılayan 257 hastayaait veriler analiz edildi. Hastaların %80.9’u 50 yaşın üzerindeydi. Hastaların çoğu erkekti (%58.0). Kolorektal poliplerinçoğunluğu distal yerleşimliydi (%59.1). Polip sayısı açısındanise tek polip olan hastaların oranı %63.8 saptandı. İAP sıklı-ğı ise %24.9 idi. Premalign mide lezyonları açısından bakıldığında H. pylori %53.7, atrofi %12.1, intestinal metaplazi%19.8, displazi %1.2 ve mide polibi saptanma oranı ise %4.3idi (Tablo 1).İAP’nin diğer parametrelerle ilişkisine baktığımızda; 50 yaşaltı ve üzeri bireyler arasında istatistiksel olarak fark yoktu(p: 0.659). Benzer şekilde cinsiyete göre de fark saptanmadı(p: 0.747). Proksimal yerleşimli poliplere göre distal kolon vepankolon yerleşimli poliplerde İAP oranı istatistiksel olarakdaha yüksekti (p: 0.032). Kolorektal polip sayısı iki ve üzeriolan hastalarda, tek polip olanlara göre İAP arasındaki anlamlı olarak yüksekti (p: 0.003). H. pylori, atrofi, intestinal metaplazi, displazi ve polip gibi midenin premalign lezyonları ileİAP arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki gözlenmedi(Tablo 2). Distal kolonda yerleşimli polipler, pankolonik ve proksimalyerleşimli poliplere göre hem kadınlarda hem erkeklerde anlamlı derecede daha yüksekti (p: 0.002). Poliplerin sayısı ilepoliplerin yeri arasında anlamlı bir ilişki mevcuttu (p<0.001).Tek polipler genellikle distalde iken, iki ve üzeri sayıda polipler hem distal hem de pankolonik yerleşim göstermekteydi.Fakat kolorektal poliplerin yeri ile premalign mide lezyonlarıarasında bir ilişki saptanmadı (Tablo 3).Kolorektal poliplerin sayısı 50 yaşın üzerinde anlamlı derecede yüksek bulundu (p: 0.004). Erkeklerde kadınlara görepolip sayısı istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksekti (p<0.001). Fakat kolorektal polip sayısı ile premalign midelezyonları arasında bir ilişki gösterilemedi (Tablo 4).

Çalışmamızda kolorektal poliplerin yeri, sayısı ve İAP ile premalign mide lezyonları (H. pylori, intestinal metaplazi, atrofi,displazi ve polip) arasında ilişki yoktu. H. pylori enfeksiyonuolan hastalarda kolorektal adenomatöz poliplerin daha sık olduğu gösterilmiştir (14). Brim ve ark. yaptıkları çalışmada kolorektal polip varlığı ile H. pylori arasında ilişki saptamışken,sonuçlarımıza benzer olarak polip yeri, sayısı ve histopatolojisiile H. pylori arasında korelasyon gösterilememiştir (12). Yinebenzer şekilde, Sonnenberg ve ark.’nın 156.000 hasta ile yaptığı çalışmada kolorektal polip yeri ile H. pylori arasında ilişkigösterilememiştir (16). Kolorektal polip varlığı ile intestinalmetaplazi arasında ilişki gösterilmesine rağmen sonuçlarımızabenzer şekilde polip yeri ve sayısı ile intestinal metaplazi ilişkisisaptanmamıştır. Aynı çalışmada gastrik atrofi ve kolorektal polip arasında ilişki de gösterilememiştir (10). Fakat gastrik polipler ile kolorektal adenom, özellikle de advanced adenom ile birlikteliğinin daha sık olduğu gösterilmiştir (13). Çalışmamızdaolgu sayısı az olmakla birlikte displazi ve gastrik polip ile kolorektal polip yeri, sayısı ve İAP arasında bir ilişki gösteremedik.O’Brien ve ark.’nın 1867 hasta ve 3371 polip ile yaptığı National Polyp Study çalışmasında poliplerin %70.0’i sol kolondan kaynaklanmaktaydı (17). Çalışmamızda da polip yeriaçısından distal kolonda yerleşimli polipler, pankolonik veproksimal yerleşimli poliplere göre hem kadınlarda hem erkeklerde anlamlı derecede yüksekti. Tek polipler genellikledistalde iken, iki ve üzeri sayıda polipler ise genellikle hemdistal hem de pankolonik yerleşim göstermekteydi.Erkeklerde İAP sıklığı kadınlara göre 1.5 kat daha fazladır(18). Çalışmamızda İAP sıklığına baktığımızda yaş ve cinsiyetaçısından fark bulamadık. Kolorektal polip sayısı iki ve üzerindeki hastalarda tek polip olan hastalara göre İAP anlamlıderecede daha yüksekti. Yine polip sayısı ile korele olarakdistal kolon ve pankolonik poliplerde İAP daha sık idi.Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları vardır; hasta sayımızın az olması, çalışmanın retrospektif olması, kontrol grubumuzunolmaması nedeniyle hastalarımızdaki kolorektal polip varlığıile mide premalign lezyon varlığı arasındaki ilişkiye dair verilerimizin olmamasıdır.Sonuç olarak; çalışmamızda kolorektal poliplerin yeri, sayısı veİAP ile premalign mide lezyonları arasında ilişki gösterilememiştir.“Tüm yazarlar herhangi bir çıkar çatışması olmadığını kabulederler.”

1. Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer JClin 2011;61:69-90.<br>2. Rex DK, Boland CR, Dominitz JA, et al. Colorectal Cancer Screening: Recommendations for Physicians and Patients From the U.S. Multi-SocietyTask Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2017;153:307-23.<br>3. Frank SA. Dynamics of Cancer: Incidence, Inheritance, and Evolution.Princeton (NJ): Princeton University Press; 2007. Chapter 3, Multistage Progression. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1562<br>4. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancerby colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. NEngl J Med 1993;329:1977-81.<br>5. Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, et al. Colonoscopic polypectomyand long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med2012;366:687-96.<br>6. Muto T, Bussey HJR, Morson BC. The evolution of cancer of the colonand rectum. Cancer 1975;36:2251-70.<br>7. Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy. Gastroenterology2012;143:844-57.<br>8. Dinis-Ribeiro M, Lopes C, da Costa-Pereira A, Moreira-Dias L. We<br>would welcome guidelines for surveillance of patients with gastric atrophic chronic and intestinal metaplasia! Helicobacter 2008;131:75-6.9. WHO Classification of Digestive System Tumors 5. Ed. 2019 WHOClassification of Tumor Editorial Board (Fatima Carniero et al.) IARC,Lyon, France. Chapter Tumors of the Stomach Fukayama M, Rugge M,Washington MK. Page: 59-110<br>10. Unler GK, Gokturk HS, Toprak E, Erinanc OH, Korkmaz H. Does thepresence of endometrial polyp predict colorectal polyp? Am J Med Sci2016;351:129-32.<br>11. Kawahara Y, Kodama M, Mizukami K, et al. Endoscopic gastric mucosalatrophy as a predictor of colorectal polyps: a large scale case-controlstudy. J Clin Biochem Nutr 2019;65:153-9.<br>12. Brim H, Zahaf M, Laiyemo AO, et al. Gastric Helicobacter pylori infection associates with an increased risk of colorectal polyps in AfricanAmericans. BMC Cancer 2014;14:296.<br>13. Zhang S, Zheng D, Yang Z, et al. Patients with gastric polyps need colonoscopy screening at younger age: A large prospective cross-sectionalstudy in China. J Cancer 2019;10:4623-32.<br>14. Yang W, Yang X. Association between Helicobacter pylori infection and colorectal adenomatous polyps. Gastroenterol Res Pract2019;2019:7480620.<br>15. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshopon the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol1996;20:1161-81.<br>16. Sonnenberg A, Genta RM. Helicobacter pylori is a risk factor for colonicneoplasms. Am J Gastroenterol 2013;108:208-15.<br>17. O’brien MJ, Winawer SJ, Zauber AG, et al. Flat adenomas in the NationalPolyp Study: is there increased risk for high-grade dysplasia initially orduring surveillance? Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:905-11.<br>18. Regula J, Rupinski M, Kraszewska E, et al. Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. N Engl J Med2006;355:1863-72