Ağustos 2020

47-51

Salih KILIǹ, Dinçer AYDIN²

Batman Bölge Devlet Hastanesi, ¹Gastroenteroloji Kliniği, Batman
Derince Devlet Hastanesi, ²Onkoloji Kliniği, Derince, Kocaeli

Giriş ve Amaç: Kolorektal kanserler tüm dünyada ve ülkemizde sindirimsistemi kanserlerinin başında gelmektedir. Kolorektal kanserlerin prognozunu etkileyen ve tedavide değişikliğe yol açan birçok prognostik faktör bulunmaktadır. Bu prognostik faktörler hem genel sağkalımı hem de hastalıksızsağkalımı etkilediği gibi bazıları tedavinin takibinde de kullanılabilmektedir.Çalışmamızda kolorektal kanserin prognozunu etkileyen klinikopatolojikfaktörlerin genel ve hastalıksız sağ kalım üzerine olan etkilerinin gösterilmesiplanlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Ocak 2000-Aralık 2014 arasında KartalDr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji Polikliniğinebaşvuran ardışık 277 evre 2 kolorektal kanserli hasta çalışmaya alınmıştır.Hastalar histopatolojik verilerine göre değerlendirilmiş ve poliklinik ve patolojik kayıtları incelenerek hastalıksız sağ kalım ve genel sağ kalım süreleribelirlenmiştir. Bulgular: Çalışmaya 159 (%57.4) erkek 118 (%42.6) kadınolmak üzere toplam 277 kişi dahil edildi. Hastaların medyan yaşı 60 (aralık28-89) idi. 277 hastanın medyan sağkalım süresi 21 (aralık 1-184) aydı. Sonuç: Perinöral invazyon ve tanı anındaki T evresinin genel sağkalım üzerineistatistiksel etkisi olduğu izlenirken; lenfovasküler invazyon, perinörel invazyon, T evresi, tümör yerleşimi ve obstrüksiyon varlığının hastalıksız sağkalımüzerine istatistiksel etkisi olduğu görüldü

Evre 2 kolon tümörleri, genel sağkalım, hastalıksız sağ- kalım

Kolorektal kanserler tüm dünyada ve ülkemizde sindirimsistemi kanserlerinin başında gelmektedir. Küresel olarakbakıldığında kolorektal kanser erkeklerde 2. kadınlarda ise3. en sık tanı konulan kanser olma özelliğini taşımaktadır.Yıllık yaklaşık olarak 132700 yeni kalın barsak kanseri tanısı konulmakta, bunun 93090 kadarının kolon kanseri vegeri kalanının ise rektal kanserler olduğu görülmektedir (1).Tedavideki tüm gelişmeler ve erken tanı ve tedavi metodları-na rağmen hastaların 5 yıllık sağkalımları halen istenilen dü-zeylerde değildir. Hastaların yaklaşık %60 kadarı 5 yıl içindehayatını kolorektal kanser ve komplikasyonlarına bağlı olarakkaybetmektedir.Kolorektal kanserlerin prognozunu etkileyen ve tedavide de-ğişikliğe yol açan birçok prognostik faktör bulunmaktadır. Buprognostik faktörler hem genel sağkalımı hem de hastalıksızsağkalımı etkilediği gibi bazıları tedavinin takibinde de kullanılabilmektedir.Biz de çalışmamızda kolorektal kanserin prognozunu etkileyen klinikopatolojik faktörlerin [cinsiyet, tümör çapı, evre, lenfovasküler invazyon (LVİ) ve perinöral invazyon (PNİ),obstrüksiyon, perforasyon, tümör yerleşimi, lenf nodu sayısı,histopatoloji, hasta performansı, adjuvan kemoterapi durumu] genel ve hastalıksız sağkalım üzerine olan etkilerini araş-tırmayı planladık.

Ocak 2000- Aralık 2014 arasında Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji Polikliniğine baş-vuran ardışık 277 evre 2 kolorektal kanserli hasta HelsinkiDeklerasyonu kararlarına, hasta hakları yönetmeliğine ve etikkurallara uygun olarak ve Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim veAraştırma Hastanesi Etik Kurulundan 89513307/1009/472dosya numarası ile 23.07.2015 tarihinde onay alınarak çalışmamızda değerlendirildi. Hastalar histopatolojik verilerinegöre değerlendirildi. Hastaların poliklinik ve patolojik kayıtları incelenerek hastalıksız sağkalım ve genel sağkalım süreleri belirlendi. Hastalıksız sağkalım süresi, tanı tarihinden itibaren lokal nüks veya uzak metastaz gelişimine kadar geçen süre olarak hesaplandı. Genel sağkalım süresi ise yine tanıtarihinden vefat zamanına kadar geçen süre veya halen yaşamakta olan hastalarımız için verilerin güncelleştirildiği Aralık 2014 tarihine kadar geçen süre olarak hesaplandı. Hastaların performans skorlarının değerlendirilmesinde DoğuKooperatif Onkoloji Grubu (ECOG) performans skorlamasıkullanıldı. Hastalar kemoterapi almışlar ise kemoterapinintipi, uygulanan kür sayısı gibi değişkenler değerlendirilmeküzere kaydedildi. Hastalarımızın patoloji kayıtları incelenerek tümör boyutu, t evresi, nodal tutulum durumu, vasküler/lenfatik ve perinöral invazyon durumu, lokalizasyon, tümörevresi vb. parametreler kaydedildi. Ayrıca hastalarımıza aityaş, cinsiyet gibi demografik veriler belirlendi.Tüm istatistiksel analizler SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL,USA) sürümü kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler,sürekli değişkenler için %95 güvenlik aralığında ve ortalama+SE (standart hata oranı) biçiminde ifade edildi. Sağkalımanalizi ve eğrisi Kaplan-Meier metodu kullanılarak log-ranktesti ile karşılaştırıldı. Tüm p değerleri 2 yönlü olup, 0.05’inaltındaki değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi

Çalışmaya 159 (%57.4) erkek, 118 (%42.6) kadın olmaküzere toplam 277 kişi dahil edildi. Hastaların medyan yaşı 60(aralık 28-89) idi. 277 hastanın medyan sağkalım süresi 21(aralık 1-184) aydı. Sonuçlar değerlendirildiğinde perinöralinvazyon ve tanı anındaki T evresinin genel sağkalım üzerine istatistiksel etkisi olduğu izlendi. 277 hastanın 59’undaperinöral invazyon varken 212’sinde olmadığı saptandı. Perinöral invazyon olan hastaların 5 yıllık genel sağkalımları%30.6 iken olmayanların %72.4 idi (p: 0.04). Tanı anındaT 3 olanlarda 5 yıllık genel sağkalım %66.6 iken, tanı anındaT 4 olan hastalarda 5 yıllık genel sağkalımın %46.3 olduğugörüldü (p<0.05)Tablo 1’de klinikopatolojik faktörlerin genel sağkalım üzerine olan etkileri ve istatistiksel değerleri özetlenmiştir. Lenfovasküler invazyonun hastalıksız sağkalım üzerine ise istatistiksel olarak anlamlı etkisi olduğu görüldü. LVİ mevcutolanlarda sağkalım %47.2 iken olmayanlarda %82.6 olduğugörüldü (p <0.001). Perinöral invazyon olan hastaların 5 yıllık hastalıksız sağkalımları incelendiğinde de PNİ olanlarda%47.2 olduğu ve olmayanlara (%82.6) göre belirgin olarakdaha az olduğu görüldü (p <0.001). Tanı sırasındaki T evresinin genel sağkalıma etkisi olduğu gibi progresyonsuz sağkalıma da istatistiksel olarak anlamlı etkisi olduğu gösterilmiştir(p: 0.029). 5 yıllık hastalıksız sağkalım T3 olanlarda %78.2iken T4 olanlarda %62.1 olarak saptandı.5 yıllık hastalıksız sağkalımlar karşılaştırıldığında; rektumdayerleşen tümörlerde 5 yıllık sağkalımın %80 ve çıkan kolon yerleşimli olanlarda %88.2 olduğu saptanırken; sigmoidyerleşimli olanlarda %60 ve inen kolon yerleşimli olanlarda%62.5 olduğu bulundu ve rektum ve çıkan kolon yerleşimlitümörü olanlarda 5 yıllık hastalıksız sağkalımın belirgin olarak daha iyi olduğu görüldü (p: 0.035). Obstrüksiyonu olmayan 268 hasta ve obstrüksiyon bulunan 9 hastada, hastalıksızsağkalımlar sırası ile %81.3 ve %21.4 idi ve istatistiksel olarakanlamlı farklılık mevcut idi (p: 0.001). Tablo 2’de klinikopatolojik faktörlerin hastalıksız sağkalım üzerindeki etkileriözetlenmiştir.

Kolorektal kanserler tüm dünyada ve ülkemizde sindirim sistemi kanserlerinin başını çekmektedir. Günümüzde tüm gelişmelere rağmen kolorektal kanser tanısı konulan hastalarınhalen %60 kadarı ilk 5 yıl içinde hayatını kaybetmektedir.Ancak erken tanı ve tedavi metodları ile 5 yıllık sağkalım seviyeleri %90’lara kadar ulaşabilmektedir. Yapılan çalışmalardakolorektal kanser sıklığının 40 yaş ve üzerinde belirgin olarakarttığı gösterilmiştir (2). Çalışmamızda da buna benzer olarakmedyan yaşın 60+12.8 (3-4) olduğu görüldü.Burton ve ark. yaptığı çalışmada sağ ve sol kolon yerleşimliolanlar arasında 4 yıllık sağkalım açısından belirgin farklılıkolmadığı gösterilmiştir (5). Quah ve ark. tarafından evre IIkolon kanserli hastalarda yapılan çalışmada tümör yerleşimyerinin 5 yıllık sağkalımla ilişkisiz olduğu saptanmıştır (6).Kolorektal kanserlerin büyük kısmı adenokanser tipinde,yaklaşık %20’si müsinöz tipte ve %1’lik kısım ise onun biralt tipi olan taşlı yüzük hücreli karsinom histolojik tipindedir(7,8). Chen ve ark.’nın yaptığı çalışmada taşlı yüzük hücreli ve müsinöz tipin adenokansere göre daha kötü prognozlu olduğu gösterilmiştir (8). Tümör çapı artışı ile sağkalımarasında ters orantı olduğunu gösteren çalışmalar bulunmakla beraber (9,10), Quah ve ark.’larının yaptığı evre II kolontümörlü hastaların dahil edildiği çalışmada aynı ilişki gösterilememiştir (6). Kolorektal kanserlerde tutulan lenf nodusayısının sağkalım üzerine etkili olduğu kadar nüks gelişmeriskiyle de doğru orantılı olduğu düşünülmektedir (11,12).Hastalığın grade’i ile sağkalım arasında önemli ilişki olduğudüşünülmektedir (7,13). Cohen ve ark.’ları tarafınca yapılmışolan çalışmada tümör evresinin sağkalım üzerine bağımsız birprognostik faktör olduğu saptanmıştır (14). Çalışmamızdatümör çapı, histopatolojik tip ve evrenin sağkalıma olumsuzetkisi gösterilememiştir.Kolon kanserli hastalar klinikte birçok semptom ile acile baş-vurabilmekle beraber başlıca önemli iki semptom obstrüksiyon ve perforasyondur. Obstrüksiyon ve perforasyon bulguları ile gelen hastaların pronozunun ise daha kötü olduğubelirtilmektedir. Peterson ve ark.’larının Dukes B hastalardayaptığı çalışmada obstrüksiyon ve perforasyon bağımsız birrisk faktörü olarak bulunmuştur (15). Rault ve ark.’ları tarafınca yapılan bir diğer çalışmada ise operasyon öncesiobstrüksiyon mevcut olan hastalarda sağkalımın daha az olduğu görülmüştür (16). Lenfovasküler invazyon ve perinö-ral invazyon varlığı kolon kanserlerinde önemli prognostikbelirteçlerdir. Quah ve ark.’ları tarafınca evre II hastalardayapılmış olan çalışmada sağkalım üzerine etkili bulunmuştur(6). TNM evreleme sisteminin temel unsurlarından biri olanT evresinin bağımsız bir prognostik faktör olduğu kabul edilmektedir. Hermanek ve ark.’larının yapmış olduğu çalışmadaT evresinin sağkalımı etkileyen bağımsız bir faktör olduğukanıtlanmıştır (17).Bizim çalışmamızda ise perinöral invazyon mevcudiyeti vetanı anındaki T evresinin yüksekliğinin genel sağkalım üzerine; lenfovasküler invazyon ve perinöral invazyon varlığı,T evresi yüksekliğinin ve obstrüksiyon varlığının hastalıksızsağkalım üzerine olumsuz etkisi olduğu izlenirken, rektumyerleşimli tümörlerin prognozunun daha iyi olduğu görülmüştür.Hasta gruplarında baktığımız istatistiksel olarak anlamlı farkbulunmayan parametrelerin numerik olarak prognoz üzerineetkisi olduğu görülmektedir. Çalışmamızdaki vaka sayısınınazlığının ve takip sürelerinin kısalığının parametrelerin istatistiksel anlamlı farka ulaşmasını engellediği kanaatindeyiz.Geniş vaka sayısı ve daha uzun takip süreleri baz alınarakhistopatolojik bulgular ile toplam sağkalım arasındaki ilişkinin daha net değerlendirilebileceğini ve bu bilgiler ışığındaprognozun vakalar bazında daha iyi belirlenerek en uyguntedavi stratejisinin uygulanabileceğini düşünmekteyiz.‘’Tüm yazarlar herhangi bir çıkar çatışması olmadığını kabul ederler.”

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin2015;65:5-29.<br>2. Eddy DM. Screening for colorectal cancer. Ann Intern Med1990;113:373-84.<br>3. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and surveillancefor the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps,2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College ofRadiology. Gastroenterology 2008;134:1570-95.<br>4. Stapley S, Peters TJ, Sharp D, Hamilton W. The mortality of colorectalcancer in relation to the initial symptom at presentation to primary careand to the duration of symptoms: a cohort study using medical records.Br J Cancer 2006; 95:1321-5.<br>5. Burton S, Norman AR, Brown G, et al. Predictive poor prognostic factorsin colonic carcinoma. Surg Oncol 2006;5:71-8.<br>6. Enker WE, Havenga K, Polyak T, et al Abdominoperineal resection viatotal mesorectal excision and autonomic nerve preservation for low rectal cancer. World J Surg 1997;21:715-20.<br>7. Küpelioğlu AA. Kolorektal kanserde histopatoloji. Turkiye Klinikleri JSurgery 2004;9:25-7.<br>8. Chen JS, Hsieh PS, Chiang JM, et al. Clinical outcome of signet ring cellcarcinoma and mucinous adenocarcinoma of the colon. Chang GungMed J 2010;33:51-7.<br>9. Rosai J. Ackerman’s Surgical Pathology: Gastrointestinal Tract. 8th. Ed.St. Louis: The CV Mosby Company, 1996;589-800.<br>10. Wiggers T, Arends JW, Schutte B, et al. A multivariate analysis of pathologic indicators in large bowel cancer. Cancer 1988;61:386-95.<br>11. Read TE, Mutch MG, Chang BW, et al. Locoregional recurrence andsurvival after curative resection of adenocarcinoma of the colon. J AmColl Surg 2002;195:33-40.<br>12. Radespiel-Tröger M, Hohenberger W, Reingruber B. Improved prediction of recurrence after curative resection of colon carcinoma usingtree-based risk stratification. Cancer 2004;100:958-67.<br>13. Sökmen S. Kolorektal kanserde prognoz, kolorektal özel sayısı. TürkiyeKlinikleri Journal of Surgery 2004;9:57-65.<br>14. Cohen AM, Tremittera S, Candela F, et al. Prognosis of node – positivecolon cancer. Cancer 1991;67:1859-61.<br>15. Petersen VC, Baxter KJ, Love SB, Shepherd NA. Identification of objective pathological prognosis determinants and models of prognosis inDukes‘ B colon cancer. Gut 2002;51:65-9.<br>16. Rault A, Collet D, Sa Cunha A, et al. Surgical management of obstructedcolonic cancer. Ann Chirr 2005;130:331-5.<br>17. Newland RC, Dent OF, Lyttle MN, et al. Pathologic determinants of survival associated with colorectal cancer with lymph node metastases. Amultivariate analysis of 579 patients. Cancer 1994;73:2076-82