Ağustos 2020

52-55

Sami ÇİFÇݹ, Nergiz EKMEN²

Başakşehir Çam-Sakura Şehir Hastanesi, ¹Gastroenteroloji Kliniği, İstanbul
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, ²Gastroenteroloji Bilim Dalı, Ankara

Giriş ve Amaç: Kolorektal kanserler günümüzde hala en sık ölüm nedenleri arasındadır. Kolorektal kanserlerde mortalite ve morbidite başlangıç kolonoskopisi ve tespit edilen lezyonlar ile doğrudan ilişkilidir. Obstrükte kolorektal kanserlerde başlangıçta yeterli inceleme her zaman önemli bir sorun olmuştur. Biz obstrüksiyon tespit edilen kolorektal kanser oranını ve bu hastalara olan yaklaşımı ele almaya çalıştık. Gereç ve Yöntem: Ocak 2015- Aralık 2019 tarihleri arasında İstanbul S.B.Ü. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesinde yapılan 10326 kolonoskopi işlemi hasta dosyalarından ve elektronik data üzerinden kolon kanseri yönünden retrospektif olarak analiz edildi. Çalışmada hastaların yaş, cinsiyet ve kolonoskopi sonuçları barsak temizliği, obstrüksiyon varlığı, tümör lokalizasyonu, patolojik tanıları yönünden analiz edilerek kayıt edildi. Bulgular: 10326 hasta dosyası taranarak 145 (%62.2) erkek ve 88 (%37.8) kadın olmak üzere 233 kolon kanseri tanısı konan hasta çalışmaya dâhil edildi. Çalışmamızda kolorektal kanser görülme sıklığı %0.02 olarak tespit edildi. Tanı alan hastalarda en sık endikasyon %28.8 (n=67) ile rektal kanama iken en sık lokalizasyon bölgesi %44.6 (n=104) ile rektum olarak tespit edilmiştir. Obstrüksiyona göre tümör lokalizasyonları incelendiğinde %69.9 (n=51) ile en yüksek obstrüksiyon tespit edilen bölge rektosigmoid bölge olmuştur. Sonuç: Kolon kanseri en sık lokalizasyon olarak rektosigmoid bölgeyi tutmakta ve bu bölgede belirgin oranda obstrüksiyona neden olmaktadır. Obstrüksiyon nedeni ile tanı anında kolonoskopik inceleme yeterli derecede yapılamamakta, bu da senkron lezyonların tespitini azaltmaktadır. Biz bu tür hastalarda preoperatif bilgisayarlı tomografik kolonografinin uygun olabileceğini hatırlatmaktayız

Kolorektal kanser, lokalizasyon, obstrüksiyon

Kolorektal kanser (KRK), dünya çapında önde gelen mortalite ve morbidite nedenlerinden biridir ve bu nedenle önemli bir halk sağlığı sorununu temsil etmektedir. Dünya çapında üçüncü en yaygın kanserdir (akciğer ve meme tümörlerini takiben) ve onkolojik kaynaklı ölümlerin en yaygın dördüncü nedenidir (1). KRK’li hastaların hem tanı hem de tedavi sü- reçlerinde titizlikle incelenmesi ve tedavilerinin planlanması, morbidite ve mortalite üzerine önemli etkilerinin olduğu bilinmektedir (2). Kolonoskopi işlemi ile kolon kanserinin erken tanısı ve premalign lezyonların çıkarılması ölüm oranlarını azalmaktadır (3). Çeşitli nedenler ile bazen bu inceleme yeterli derecede yapılamamaktadır. Örneğin yetersiz bağırsak temizliğinin; kolonoskopi işlemini tüm yönleri ile etkilemekle birlikte, özellikle adenom ve ileri adenomların saptanma oranlarını anlamlı derecede düşürdüğü tespit edilmiştir (4). Başlangıç kolonoskopik incelemenin kalitesi ve tespit edilen adenom oranı ile KRK’den ölümler arasında direkt bir ilişki olduğu belirtilmiştir (5). Tüm bu nedenlerden dolayı KRK’li hastalarda endoskopik sürveyans büyük öneme sahiptir. Endoskopik sürveyans ile metakron kanserlerin ve intralü- minal nüks kanserlerin erken tespiti hedeflenmektedir (6). Senkron kanser tespitinde zaman zaman çeşitli nedenler ile zorlanılmaktadır, yetersiz bağırsak temizliği dışında, hem yetersiz temizliğe neden olması, hem de endoskopik incelemenin mümkün olamadığı kitleye bağlı darlık, bizim ve hasta açısından önemli sorunlara neden olabilmekte ve hastalığın prognozu üzerine kötü etkileri olabilmektedir (5,6). Bu çalışmada KRK tanısı konulan hastalarda darlık nedeni ile lezyon proksimalinin endoskopik olarak incelenemediği hastaların tespiti ve bu hastalara olan yaklaşımı ele almaya çalıştık

Ocak 2015- Aralık 2019 tarihleri arasında İstanbul S.B.Ü.Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesindeyapılan kolonoskopi işlemleri hasta dosyalarından ve elektronik veri üzerinden KRK yönünden geriye dönük olarakanaliz edildi. Kolonoskopi ve biyopsi ile KRK tanısı konulanhastalar çalışmaya dahil edildi. 18 yaş altı ve patolojik olarakKRK tanısı doğrulanmamış hastalar çalışmaya dâhil edilmedi.Çalışmada hastaların yaş, cinsiyet ve kolonoskopi sonuçlarıbarsak temizliği, obstrüksiyon varlığı, tümör lokalizasyonupatolojik tanıları yönünden analiz edildi. Tümör lokalizasyonları; rektum, sigmoid kolon, inen kolon, transvers kolon,hepatik fleksura, çıkan kolon ve çekum olarak kayıt edildi.Çalışmamız İstanbul S.B.Ü. Kanuni Sultan Süleyman Eğitimve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulunun10.09.208 tarih ve 2018-07 numaralı kararı ile yapılmıştır. <br><br>İstatiksel Analiz<br>Verilerin analizi Statistical Package for the Social Sciences (22SPSS, Inc, Chicago IL, USA) kullanılarak yapılmıştır. Tanımlayıcı istatistikler kısmında kategorik değişkenler sayı, yüzdeverilerek, sürekli değişkenler ise ortalama±standart sapma(SS) ve ortanca (minimum- maksimum) ile sunulmuştur.Karşılaştırmalı veriler ortalama±standart hata olarak gösterilmiştir. Sürekli değişkenlerin normal dağılıma uygunluğugörsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntemler Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk testleri kullanılarakdeğerlendirilmiştir. Bağımsız gruplar arasında sürekli değiş-kenler için independent sample test ve kategorik değişkenler için yapılan karşılaştırma analizinde Pearson ki-kare (χ2)testi kullanılmıştır. Bu çalışmada istatistik anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edilmiştir

5030 erkek, 5296 kadın olmak üzere 10326 hasta dosyası tarandı. Toplam 257 KRK tanılı hasta tespit edildi, ancak kolonoskopi raporları ve dosya verileri yetersiz olan 24 hastaçalışmaya alınmadı. 145 (%62.2) erkek, 88 (%37.8) kadınolmak üzere 233 kolon kanseri tanısı konan hasta çalışmaya dâhil edildi. Erkeklerde yaş ortalaması 65.02±11.99 yıl, kadınlarda yaş ortalaması 67.40±15.13 yıl olup aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p= 0.184).Çalışmamızda KRK görülme sıklığı %0.02 olarak tespit edildi.Tanı alan hastalarda en sık endikasyon %28.8 (n=67) ile rektal kanama iken, en sık lokalizasyon bölgesi %44.6 (n=104)ile rektum olarak tespit edilmiştir (Tablo 1). Adenokarsinom%97.9 (n=228) oranında en sık saptanan patolojik tanı olurken p53 >%50 pozitifliği 77 hastada (%33) ve ki-67 >%50pozitifliği 31 hastada (%13.3) tespit edilmiştir (Tablo 2).Obstrüksiyona göre tümör lokalizasyonları incelendiğinde,rektumda %29.8 (n=31) ve sigmoid kolonda %36.4 (n=20)ile en yüksek obstrüksiyon tespit edilen bölge rektosigmoidbölge (%69.9, n=51) olmuştur (Tablo 3). Obstrüksiyon varlı-ğı yönünden lokalizasyona göre yapılan incelemede istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır.

Kolorektal kanser nedeniyle opere olan hastalar genel popü-lasyona göre 1.5-2 kat arasında artmış metakron kanser riskine sahiplerdir ve bu risk ilk üç yılda en yüksek seviyededir(6). Takip sırasında tespit edilen kolorektal kanserlerin bü-yük çoğunluğunun kaçırılmış lezyonlar ve yetersiz polip eksizyonu nedeniyle olduğu (7) ve bunların sıklıkla proksimalkolondan kaynaklandığı belirtilmektedir (8). Bir kısım epidemiyolojik çalışmada, KRK hastalarının %4.5’inde senkronKRK olduğu (9) ve hastaların yaklaşık %21’inde senkronadenom olduğu belirtilmiştir (10). Senkron KRK’in metakronKRK riskinde artışla ilişkili olduğu (6) ayrıca senkron ileriadenomların, artmış metakron KRK olasılığı ile ilişkili olduğuda bildirilmiştir (11).Tüm bu nedenler ile hem senkron hem de metakron kanserlerinyeterli ve etkin olarak değerlendirilmesi kaçınılmaz görünmektedir. Bizim de üzerinde durduğumuz ve belirtmek istediğimiz,tanı anında obstrüksiyon ile başvuran hastaların değerlendirilmesindeki sorunlardır. Özellikle proksimal kolonun incelenmesinin gerekliliği önemli bir tartışma konusu haline gelmiştir.Literatüre baktığımızda KRK’de %15-20 oranında obstrüksiyongörülebildiği belirtilmektedir (12). 234 obstrükte KRK’in alındığı bir çalışmada obstrükte kitlelerin büyük çoğunluğununsol kolonda ve özellikle de rektosigmoid bölgede olduğu tespitedilmiştir (13). Ülkemizde yapılmış olan bir çalışmada KRK’in%77’sinin sol kolonda ve bu olguların %66.1’inde rektosigmoidbölgede yerleşimli olduğu tespit edilmiş ancak obstrükte kitlesayısı hakkında bilgi verilmemiştir (14).Obstrüksiyon nedeniyle yeterli inceleme yapılamayan hastalarda Amerikan Gastroenteroloji Derneği (AGA) postoperatifkolonoskopiyi daha erkene çekerek 3 ile 6 ay içerinde yapılmasını önermektedir (15). Avrupa Gastrointestinal Endoskopi Derneği (ESGE) de benzer şekilde postoperatif en geç 6ay içerisinde kolonoskopinin yapılmasını önermektedir (16).Özellikle laparoskopik kolektomi tekniklerinin günümüzdegiderek yaygınlaşması, tümör bölgesi ve diğer kolon segmentlerinin palpasyon imkânının olmaması, proksimal kolonsegmentlerinin incelenmesini bir kat daha önemli kılmıştır.Proksimal kolonun incelenmesi için intraoperatif kolonoskopi bir yöntem olarak kullanılabilir (17) ancak teknik olarakbu imkâna ulaşmadaki güçlükler nedeniyle pratik olarak kullanımda zorluklar bulunmaktadır.Obstrüksiyonu bulunan hastaların değerlendirilmesinde baş-ka bir yöntem olarak bilgisayarlı tomografi kolonografi (BTK)tanı ve takip için bir seçenek olarak kabul edilmiştir (18).284 obstrükte kolon kanserini içeren bir vaka serisinde BTKkullanılarak yüksek sensitivite ile proksimal senkronize kolorektal patolojiler tespit edilebilmiştir (19). BTK işlemindeözellikle belirgin obstrüksiyon durumlarında artmış perforasyon riskinin olabileceği unutulmamalıdır. AGA tam kolonoskopiyi önleyen obstrüktif KRK hastalarında, senkron neoplazmaları dışlamak için en iyi alternatif olarak BTK’yı önermektedir (20). ESGE de aynı şekildeobstrüksiyon gibi nedenlerle tam kolonoskopisi yapılamayanhastalarda preoperatif BTK önermektedir (21).Bizim çalışmamızda 233 hastanın %31.3’ünde (n=73)obstrüksiyon tespit edildi. Rektosigmoid bölgede tümörtespit edilen hasta oranı %68.2 (n=159) olup literatür ileuyumluydu (22). Bu bölgedeki kitlelerin de %32’sinde(n=51) obstrüksiyon tespit edildiği ve bu nedenle de proksimal kolon segmentlerinin incelenememiş olduğu görüldü.Yine obstrüksiyonun da büyük katkısının olduğu yetersiz kolon temizliği hastaların %24’ünde (n=56) izlenmiştir.Obstrüksiyon ve/veya kirlilik nedeniyle toplamda hastaların%45.9’unun (n=107) proksimal kolon segmentlerinin yeterince incelenememiş olduğu görülmüştür. Bu çalışmanın sınırlayıcı özellikleri retrospektif olması vesenkron lezyonları tespit edecek bir yöntem kullanılamamışolması ve hasta sağ kalımları hakkında bilgimizin olmamasıdır.Özellikle rektosigmoid bölgede tespit edilen obstrükte kitlesayısı azımsanmayacak kadar fazladır. Ülkemiz şartlarındabu tür hastaların takip ve tedavisi için kullanılabilecek yöntemlerin sınırlı olduğu görülmektedir, ancak bununla birlikteBTK’nın özellikle senkron lezyonların yakalanması için preoperatif değerlendirmede uygun bir seçenek olduğu ve busayede mortalite ve morbidite üzerine pozitif yönde katkısıolabileceği düşüncesindeyiz. Bu tür hastaların prospektif olarak değerlendirilip, preoperatif senkron lezyon tespiti içinönerilen tekniklerin yapıldığı ve hastaların sağ kalımlarınınanaliz edildiği çalışmalara ihtiyaç olduğu fikrindeyiz. “Tüm yazarlar herhangi bir çıkar çatışması olmadığını kabul ederler.”

1. Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012. CACancer J Clin 2015;65:87-108.<br>2. Sulz MC, Kröger A, Prakash M, et al. Meta-analysis of the effect of bowelpreparation on adenoma detection: early adenomas affected strongerthan advanced adenomas. PLoS One 2016;11:e0154149.<br>3. Baxter NN, Warren JL, Barrett MJ, Stukel TA, Doria-Rose VP. Association between colonoscopy and colorectal cancer mortality in a US cohortaccording to site of cancer and colonoscopist specialty. J Clin Oncol2012;3021:2664-9.<br>4. Clark BT, Rustagi T, Laine L. What level of bowel prep quality requiresearly repeat colonoscopy: systematic review and meta-analysis of theimpact of preparation quality on adenoma detection rate. Am J Gastroenterol 2014;109:1714-23.<br>5. Corley DA, Jensen CD, Marks AR, et al. Adenoma detection rate and riskof colorectal cancer and death. N Engl J Med 2014;370:1298-306.<br>6. Mulder SA, Kranse R, Damhuis RA, et al. The incidence and risk factorsof metachronous colorectal cancer: an indication for follow-up. Dis Colon Rectum 2012;55:522-31.<br>7. Kahi CJ, Anderson JC, Rex DK. Screening and surveillance for colorectalcancer: state of the art. Gastrointest Endosc 2013;77:335-50.<br>8. Liu L, Lemmens VE, De Hingh IH, et al. Second primary cancers insubsites of colon and rectum in patients with previous colorectal cancer.<br>Dis Colon Rectum 2013;56:158-68.9. Mulder SA, Kranse R, Damhuis RA, et al. Prevalence and prognosis ofsynchronous colorectal cancer: a Dutch population-based study. CancerEpidemiol 2011;35:442-7.<br>10. Bouvier AM, Latournerie M, Jooste V, et al. The lifelong risk of metachronous colorectal cancer justifies long-term colonoscopic followup. EurJ Cancer 2008;44:522-7.<br>11. Marques-Antunes J, Libanio D, Goncalves P, et al. Incidence and predictors of adenoma after surgery for colorectal cancer. Eur J GastroenterolHepatol 2017;29:932-8.<br>12. Gaiani F, Patrizi F, Sobhani I, de’Angelis GL. Principles of colonoscopyfor colorectal cancer emergency. In: de’Angelis N, Di Saverio S, BrunettiF. (eds). Emergency Surgical Management of Colorectal Cancer. Hot Topics in Acute Care Surgery and Trauma. Springer, Cham; 2019:69-80<br>13. Atsushi I, Mitsuyoshi O, Kazuya Y, et al. Long-term outcomes and prognostic factors of patients with obstructive colorectal cancer: A multicenter retrospective cohort study. World J Gastroenterol 2016;22:5237-45.<br>14. Kabaçam G, Bektaş M, Sarıoğlu M, et al. Colorectal cancer detection ratein the last two decades at an endoscopy center. Endoscopy Gastrointertinal 2009;17:28-31.<br>15. Kahi CJ, Boland CR, Dominitz JA, et al. Colonoscopy Surveillance afterColorectal Cancer Resection: Recommendations of the US Multi-SocietyTask Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol 2016;111:337-46.<br>16. Hassan C, Wysocki PT, Fuccio L. Endoscopic surveillance after surgical or endoscopic resection for colorectal cancer: European Society ofGastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of DigestiveOncology (ESDO) Guideline. Endoscopy 2019;51:C1.<br>17. Milsom JW, Shukla P. Should intraoperative colonos-copy play a role inthe surveillance for colorectal cancer? Dis Colon Rectum 2011;54:504-6.<br>18. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and surveillancefor the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps,2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College ofRadiology. CA Cancer J Clin 2008;58:130-60.<br>19. Park SH, Lee JH, Lee SS, et al. CT colonography for detection and characterisation of synchronous proximal colonic lesions in patients withstenosing colorectal cancer. Gut 2012;61:1716-22.<br>20. Kahi CJ, Boland CR, Dominitz JA, et al. Colonoscopy Surveillance AfterColorectal Cancer Resection: Recommendations of the US Multi-SocietyTask Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2016;150:758-68.<br>21. Spada C, Stoker J, Alarcon O, et al. Clinical indications for computed tomographic colonography: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastrointestinal and AbdominalRadiology (ESGAR) Guideline. Endoscopy 2014;46:897-915.<br>22. Suttie SA, Shaikh I, Mullen R, et al. Outcome of right- and left-sidedcolonic and rectal cancer following surgical resection. Colorectal Dis2011;13:884-9.