Ağustos 2020

56-59

Ferda AKBAY HARMANDAR¹, İsmail GÖMCELݲ, Ayhan Hilmi ÇEKİN¹, Orbay HARMANDAR³, Feyzi BOSTAN⁴

S. B. Üniversitesi Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ¹Gastroenteroloji Kliniği, ²Genel Cerrahi Kliniği, ³Yoğun Bakım Kliniği, ⁴İç Hastalıkları Kliniği, Antalya

Giriş ve Amaç: Nazogastrik veya orogastrik tüp ile uygulanan enteral nütrisyon uygulamalarında gastrointestinal sistemi fonksiyonel olan olgularda, kusma, yüksek gastrik rezidüel volüm gibi nedenlerle aspirasyon riski artmıştır. Aynı zamanda gastrointestinal kanaldan fistülü olan veya pankreatit tanısı olan hastalarda nazointestinal tüp kullanımı klinik sonuçları açısından parenteral beslenmeye göre daha avantajlıdır. Nazointestinal tüple beslenme yöntemine, klinik sonuçları açısından avantajlı olmasına rağmen, yüksek maliyeti ve yerleştirme zorluğu nedeniyle dikkatli karar vermek gerekir. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada 01.01.2018-01.01.2019 tarihleri arasında nütrisyon polikliniği ve kliniklerde takip edilen hastalar retrospektif olarak değerlendirilmiş ve tüpün beslenme tedavisinde kullanımındaki sorunlar de- ğerlendirilerek etkinlik açısından analiz edilmiştir. Bulgular: Çalışmada 1 yıl içinde nazointestinal tüp yerleştirilen 85 hasta retrospektif olarak tarandı. Bu hastaların %41.1’i (n=37) nörolojik hastalıklar tanılı, %43.53’ü (n=37) dahili hastalıklar tanılı, %15.3’ü (n=13) cerrahi hastalıklar tanılıydı. Hastaların %8.23’üne (n=7) fistül varlığı nedeniyle, %31.8’ine (n=27) kusma ve yüksek rezidüel volüm nedeniyle, %7.05’ine (n=6) pankreatit nedeniyle, %52.9’una (n=45) yüksek aspirasyon riski nedeniyle nazointestinal tüp yerleştirildi. Nazointestinal tüp; hastaların %69.41’inde (n=59) 1. gün, %11.76’sında (n=10) 2. gün, %9.41’inde (n=8) 3. gün jejunal bölgeye yerleştirildi. Hastaların %90.58’inde nazointestinal tüp istenilen bölgeye yerleştirilirken, %9.41’inde (n=8) istenilen bölgeye yerleştirilemedi. Hastaların %15.29’u (n=13) tüpü çektiği için, %15.29’u (n=13) tüp tıkandığı için yöntem tedavi planında etkin kullanılamadı. Hastaların %60’ında ise planlanan süre boyunca yöntem etkin kullanıldı. Sonuç: Nazointestinal tüple beslenme yöntemi, enteral beslenmenin sürekliliği açısından avantajlı bir yöntem olmasına rağmen yerleştirme işleminde başarı oranları tartışmalıdır. Ancak yerleştirme yöntemiyle ilgili deneyimin artması yöntemin başarısını yükseltmektedir. Nazointestinal tüp yerleştirme endikasyonunun doğru konulduğu durumlarda da istenilen etkin enteral beslenme sağlanmış olmaktadır

Nazointestinal tüp, enteral beslenme, nazojejunal tüp

Durumu kritik olan erişkin ve çocuk hastalarda, gastrointestinal (Gİ) trakt sağlamsa, enteral beslenme parenteral beslenmeye tercih edilmektedir. Enteral beslenme, parenteral beslenmeye göre, daha fizyolojik, daha güvenli ve daha düşük maliyetli beslenme desteği sağlama yöntemidir (1). Enteral beslenme, parenteral (PE) nütrisyon ile karşılaştırıldığında, intestinal villus atrofisini önler, Gİ trakttan, kan akımına bakteriyel translokasyonu önler veya azaltır (1). Enteral beslenme ile daha iyi kan glukoz seviye kontrolü, düşük oranlı septik komplikasyonlar, cerrahi prosedürlere gereksinimlerde azalma, daha kısa süreli hastane yatışları sağlanmaktadır (2-4). Erken enteral nütrisyon (EN) ile, doğrudan bağırsak epitel hücrelerine enerji sağlanabilir, bağırsak mukozal hasarı azaltılabilir, bağırsak mukozal bariyer yapısı ve fonksiyonu geliş- tirilir ve immün sistem stimüle edilebilir (5). EN, enfeksiyon ve multipl organ disfonksiyonunu da azaltır. Enteral beslenme eksikliği, bağırsak mukozal bariyer fonksiyonunun kaybına ve bağırsak geçirgenliğinin artmasından dolayı Gİ trakttan bakteriyel translokasyon artışına neden olur (6). Ayrıca safra akışının azalmasına neden olarak, hastada kolestaz, safra çamuru ve kolelitiazis gelişimine de neden olabilir (7). Bu komplikasyonlar, enteral beslenmeye erken başlanırsa önlenebilir (8). Mevcut enteral beslenme yöntemleri; nazogastrik, orogastrik ve nazointestinal tüp ve cerrahi veya perkütan endoskopik gastrostomi ve jejunostomi tüplerini içermektedir. Nazogastrik, orogastrik veya nazointestinal tüp, hastanın 6 haftadan kısa süreli oral alamayacağı ve kısa süreli beslenme desteğine ihtiyaç duyan hastalarda seçilmektedir (9). Nazogastrik tüp (NGT), noninvaziv olması, ekonomik, kullanımı kolay, yüksek kateterizasyon oranları olması nedeni ile yaygın olarak kullanılmaktadır. Bununla birlikte NGT ile beslenmenin en büyük dezavantajı, özellikle üst GI dismotilite varlığı durumunda, aspirasyondur (10). Duodenum veya jejunuma yapılan EN, azalmış regürjitasyon ve aspirasyon riskine sahiptir (11). Kritik hastalarda erken EN, beslenme tüplerine dayanmaktadır, özellikle de NİT’e dayanmaktadır. NİT yerleştirmenin birçok metodu mevcuttur. Endoskopik veya X-ray girişimsel NİT yerleştirmede birer alternatiftir, fakat hastayı taşımak gerektiği için riskli olabilir ve tutarsız başarı oranları ve yüksek maliyetli olması durumları da raporlanmıştır (12,13).

Bu çalışmaya, 01.01.2018-01.01.2019 tarihleri arasında, Sağ- lık Bilimleri Üniversitesi Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin nütrisyon destek ünitesi tarafından nütrisyon polikliniğinde ve hastanemiz yoğun bakım üniteleri, nöroloji servisi ve iç hastalıkları servisi gibi kliniklerde yatışları sırasında takip edilen hastalar alınmış olup, veriler retrospektif olarak taranmıştır. Çalışmadan elde edilen bulguların değerlendirilmesinde istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 16.0 programı kullanıldı. Çalışma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nden Etik kurul onayı alınmış olup (27.08.2020 tarih ve 13/2 nolu karar) çalışmamız Helsinki Deklarasyonu prensiplerine uygun olarak yapılmıştır.

Çalışma için 1 yıl içerisinde nazointestinal tüp yerleştirilen 85 olgu retrospektif olarak tarandı. Olguların 29’u (%34.11) kadın, 56’sı (%65.88) erkekti. Olguların yaş ortalaması, 64.24±17.56 idi. Bu hastaların %41.1’i (n=37) nörolojik hastalıklar tanılı, %43.53’ü (n=37) dahili hastalıklar tanı- lı, %15.3’ü (n=13) cerrahi hastalıklar tanılıydı. Hastaların %8.23’üne (n=7) fistül varlığı nedeniyle, %31.8’ine (n=27) kusma ve yüksek rezidüel volüm nedeniyle, %7.05’ine (n=6) pankreatit nedeniyle, %52.9’una (n=45) yüksek aspirasyon riski nedeniyle nazointestinal tüp yerleştirildi (Tablo 1). Postpilorik beslenme için; 10 Fr’lik, ucunda 2,5 sarmallı spiral olan poliüretan tüp kullanıldı. Uygulamadan 10 dk önce hastaya 10 mg metoklopramid verilip katajelle kayganlaştırı- larak NİT uygulandı. Hastaya pozisyon verilerek sağ yanına yatırılıp, tüpün ucunun duodenuma geçişi beklendi. Direkt batın grafisi ile tüpün yeri tespit edilerek, tüp midedeyse 5-10 ml/h’den hasta beslenmeye başlandı. Tüp piloru geçerse, beslenme dozu yükseltilerek günlük hedef ihtiyaca ulaşılmaya çalışıldı. Nazointestinal tüp hastaların %69.41’inde (n=59) 1. gün, %11.76’sında (n=10) 2. gün, %9.41’inde (n=8) 3. gün jejunuma yerleştirildi. Hastaların %90.58’inde (n=77) nazointestinal tüp istenilen bölgeye yerleştirilirken, %9.1’inde (n=8) istenilen bölgeye yerleştirilemedi. Hastaların %15.29’u (n=13) tüpü çektiği için, %15.29’u (n=13) tüp tıkandığı için yöntem tedavi planında etkin kullanılamadı. Hastaları %60’ında (n=51) ise planlanan süre boyunca yöntem etkin olarak kullanıldı. NİT yerleştirilen ve istenilen süre boyunca etkin bir şekilde kullanılan hastalarda takip süresince, 16’sında oral beslenmeye geçildi, 23’ünde NİT kullanılmaya devam edildi, 12 hastada da perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) ile beslenmeye geçildi (Tablo 2). Çalışmaya dahil edilen olguların takip süresinde 35’i exitus olup, 43’ü taburcu edilmiş ve 7’sinin de hastane yatışı devam etmektedir. Hastanemizin verilerini değerlendirdiğimizde, 2016 yılındaki taramada NİT yerleştirme oranımız %60.5 iken 2 yıllık deneyimden sonraki yerleştirme oranı %90.58’e yükselmiştir. 2016 yılındaki NİT beslenme yönteminin tedavide etkin kullanılma oranı ise %39’dan %60’a yükselmiştir.

Gastrik reflü ve uzamış gastrik boşalma problemi olan hastalarda, NİT ile jejunal beslenme önerilmektedir. Bu yöntem ayrıca, aspirasyon riskinin yüksek olduğu bilinç kaybı olan hastalarda da tercih nedenidir. Çoğu NİT’ler 6-10 Fr gibi ince kalibrelidir. Bazılarında gastrik aspirasyon için ikinci kısa bir lümen daha bulunur. NİT yerleştirilmesi için birçok teknik geliştirilmiştir (14). Zaloga, yatak başı yerleştirme için ilk yöntemi geliştirdiğinde %92’lik başarı oranı bildirmiştir, ancak NİT yerleştirmeyle ilgili en temel sorun, çalışmalarda elde edilen başarı oranlarının günlük pratikte elde edilememesi veya yüksek başarı için geliştirilen bazı tekniklerin çok özel teknik ekipman gerektirmesi, dolayısıyla kullanılabilirliğinin düşük olmasıdır (15). Çalışmalarda elde edilen genel sonuç, yerleştirme yöntemlerinden biri ile tecrübe kazanan bir ekibin daha başarılı olduğudur. Nazointestinal tüp yerleştirilmesinin farklı metodları bulunmaktadır. Yatak başı yöntemle Cresci, 10-12 Fr’lik tüp, IV metoklopramid, kademeli olarak ilerletirken hava verip dinleme ve sonrasında direk batın grafisiyle emin olma yöntemiyle, ortalama 28 dk’da %95 post-pilorik, %84 duodenum 3. kıtaya ulaşıldığını bildirmiştir (9). Prokinetik ajanların kullanılması tüplerin ince barsağa ulaşmasını kolaylaştırıp hızlandırmaktadır. Prokinetik ajan olarak kullanılan ilaçlar; sisaprid, metaklopramid ve eritromisindir. Hastalar sağ yan tarafına yatırılarak NİT yutturulup, mideye geçtikten 20-30 dk sonra yatak başı 30-45 derece yükseltilerek NİT’in kolaylıkla spontan olarak ince barsağa yerleştiği rapor edilmiştir (16,17). Bizim çalışmamızda da olgularımıza NİT yerleştirilmesi yatak başı yöntemi dediğimiz yöntemle yapılmış olup hastalara tüp yerleştirilmeden 10 dakika öncesinde 10 mg metoklopramid verilip katajelle kayganlaştırılarak tüp yerleştirildi. Hastaya pozisyon verilerek sağ yanına yatırılıp, tüpün ucunun duodenuma geçişi beklendi. Direkt batın grafisi ile tüpün yeri tespit edilerek, tüp midedeyse 5-10 ml/h’den hasta beslenmeye başlandı. Tüp piloru geçerse, beslenme dozu yükseltilerek günlük hedef ihtiyaca ulaşılmaya çalışıldı. Bu yöntemle hastaların %90.58’inde (n=77) nazointestinal tüp istenilen bölgeye yerleştirilirken, %9.41’inde (n=8) istenilen bölgeye yerleştirilemedi. Endoskopik veya floroskopik yöntemlerle de NİT yerleştirilebilir ve bu yöntemlerle çeşitli çalışmalarda yüksek başarı oranları bildirilse de, teknik zorluklar, maliyet, hastanın ta- şınması gereksinimi, tecrübesizlik, sedasyon ihtiyacı, radyasyon maruziyeti ve hasta konforunu olumsuz etkilemesi bu yöntemlerin yayılmasını önlemektedir. Floroskopik teknikte, hastanın burnuna uygulanan lokal anestetikten sonra içinden kılavuz tel geçen NİT 50-55 cm ilerletilip, aralıklarla pozisyonu kontrol edilir. Pilor hizasına gelince kayganlaştırıcı sürülmüş tel itilerek ve ardından tüp yollanarak jejunuma kadar girilmeye çalışılır (18). Son yıllarda popülerleşen transnazal ultra-ince endoskopla (5.8 mm), ince barsağa girilip kılavuz tel bırakıldıktan sonra çıkılarak NİT’in tel üzerinden yerleş- tirilmesi ve bunun diğer burun deliğinden girilerek takip edilmesi yöntemiyle hastaların %92’sinde ortalama 21 dk’da başarılı yerleştirme bildirilmiştir (19,20). Transnazal skopun olmadığı durumlarda uygulanan yöntem ise NİT’in önce mideye yutturulması ardından standart endoskopla girilip midede bir forseps/snare/tutucuyla yakalandıktan sonra ince barsağa yerleştirilmesidir. Bu yöntemle yapılan bir çalışmada işlem başarısı ve süre floroskopiyle karşılaştırılmış ve fark bulunmamıştır (21). Tüm yöntemlerde de önerilen, NİT’in yerleştirilmesinden 8-12 saat sonra direkt grafi ile yerinin kontrol edilmesidir. Nazogastrik tüp ile kıyaslandığında, NİT ile enteral beslenme, inflamasyon faktörlerini belirgin olarak azaltabilir ve NİT ile yapılan EN, EN komplikasyonlarını azaltır ve daha düşük maliyet sağlayabilir. Bu sonuçlar, NİT’in zamanında kullanılmasının, kritik durumdaki hastalarda enteral beslenme açı- sından anlamlı klinik öneme sahip olduğunu göstermektedir. Nazointestinal tüp ile beslenmeden fayda sağlayacak hastalar; azalmış öğürme, öksürük ve yutma refleksine sahip olan hastalar, gastroözofageal reflü ve akciğere mikroaspirasyonu olanlar, gastrik çıkış obstrüksiyonu olanlar, geçirilmiş mide cerrahisi hikayesi olanlar, kısa barsak sendromu olanlar, mezenter arter sendromu veya pankreatit olanlardır (22-24). Jejunum ve distaline yapılan beslenme infüzyonları pankreatik sekresyonu stimüle etmez, bu da pankreatitli hastalarda beslenme desteği sağlamada önemlidir (1). NİT yerleştirme endikasyonları; gastroözofageal reflü/aspirasyon riski, pankreatit, persistan gastrokütanöz fistül, gastroparezis/gastrik çıkım obstrüksiyonu (mide ve pankreas maligniteleri) ve duodenal stenozdur. NİT’in komplikasyonları olarak ise; nazofarengeal lezyonlar, sinüzit, aspirasyon, diyare ve metabolik bozukluklar görülebilir (14). Duodenum veya jejunuma yapılan EN, azalmış regürjitasyon ve aspirasyon riskine sahiptir (11). Bizim çalışmamızda da NİT yerleştirilen 85 olgunun takılma nedenlerine baktığımızda; bu hastaların %41.1’i (n=37) nörolojik hastalıklar tanılı, %43.53’ü (n=37) dahili hastalıklar tanılı, %15.3’i (n=13) cerrahi hastalıklar tanılıydı. Hastaların %8.23’üne (n=7) fistül varlığı nedeniyle, %31.8’ine (n=27) kusma ve yüksek rezidüel volüm nedeniyle, %7.05’ine (n=6) pankreatit nedeniyle, %52.9’una (n=45) yüksek aspirasyon riski nedeniyle nazointestinal tüp yerleştirildi. Sonuç olarak NİT ile beslenme yöntemi, doğru endikasyonda ve doğru zamanlama ile daha iyi metabolik kontrol, daha düşük oranlı septik komplikasyonlar, daha kısa süreli hastane yatış imkanı, daha az enfeksiyon ve multipl organ disfonksiyonu sağlar. Enteral beslenmenin sürekliliği açısından avantajlı bir yöntem olmasına rağmen yerleştirme işleminde başarı oranları tartışmalıdır. Ancak yerleştirme yöntemiyle ilgili deneyimin artması yöntemin başarısını yükseltmektedir. Nazointestinal tüp yerleştirme endikasyonunun doğru konulduğu durumlarda da istenilen etkin enteral beslenme sağlanmış olmaktadır. Bizim verilerimize baktığımızda da NİT tüp yerleştirme oranımız 2016 yılında %60.5, beslenme yönteminin tedavide etkinliği de %39 iken 2 yıllık deneyimden sonraki yerleştirme oranı %90.58’e, tedavide etkinlik oranımız da %60’a yükselmiştir. “Tüm yazarlar herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.”

1. Ellett ML. Important facts about intestinal feeding tube placement. Gastroenterol Nurs 2006;29:112-25. <br>2. Wan B, Fu H, Yin J. Early jejunal feeding by bedside placement of a nasointestinal tube significantly improves nutritional status and reduces complications in critically ill patients versus enteral nutrition by a nasogastric tube. Asia Pac J Clin Nutr 2015;24:51-7. <br>3. Petrov MS, Pylypchuk RD, Emelyanov NV. Systematic review: nutritional support in acute pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:704- 12. <br>4. Petrov MS, Zagainov VE. Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control in acute pancreatitis: a systematic review. Clin Nutr 2007;26:514-23. <br>5. McClave SA, Lowen CC, Snider HL. Immunonutrition and enteral hyperalimentation of critically ill patients. Dig Dis Sci 1992;37:1153-61. <br>6. Peng YZ, Yuan ZQ, Xiao GX. Effects of early enteral feeding on the prevention of enterogenic infection in severely burned patients. Burns 2001;27:145-9. <br>7. Kelly DA. Liver complications of pediatric parenteral nutrition-Epidemiology. Nutrition 1998;14:153-7. <br>8. Hauenschild A, Schnell-Kretschmer H, Teichmann J, et al. Prospective evaluation of novel system for jejunal feeding. Surg Endosc 2003;17:452- 6. <br>9. Cresci G, Martindale R. Bedside placement of small bowel feeding tubes in hospitalized patients: A new role for the dietitian. Nutrition 2003;19:843-6. <br>10. Stupak DP, Abdelsayed GG, Soloway GN. Motility disorders of the upper gastrointestinal tract in the intensive care unit: pathophysiology and contemporary management. J Clin Gastroenterol 2012;46:449-56. <br>11. Heyland DK, Drover JW, Dhaliwal R, Greenwood J. Optimizing the benefits and minimizing the risks of enteral nutrition in the critically ill: role of small bowel feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002;26(6 Suppl):S51-57. <br>12. DiSario JA. Endoscopic approaches to enteral nutritional support. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006:20:605-30. <br>13. Pearce CB, Duncan HD. Enteral feeding. Nasogastric, nasojejunal, percutaneous endoscopic gastrostomy, or jejunostomy: its indications and limitations. Postgrad Med J 2002;78:198-204. <br>14. Kabaçam G, Özden A. Enteral tüple beslenme. Güncel Gastroenteroloji 2009;13:201-10. <br>15. Zaloga GP. Bedside method for placing small bowel feeding tubes in critically ill patients. Chest 1991;100:1643-6. <br>16. Horbal-Shuster M, Irwin M. Keeping enteral nutrition on track. Am J Nurs 1987;87:523-4. <br>17. Meyer, R., Harrison, S., & Mehta, C. How to guides: Bedside placement of nasojejunal tubes in children. Care of the Critically ill. 2001 17(1), 4. <br>18. Zhihui T, Wenkui Y, Weiqin L, et al. A randomised clinical trial of transnasal endoscopy versus fluoroscopy for the placement of nasojejunal feeding tubes in patients with severe acute pancreatitis. Postgrad Med J 2009;85:59-63. <br>19. O’Keefe SJ, Foody W, Gill S. Transnasal endoscopic placement of feding tubes in the intensive care unit. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;27:349-54. <br>20. Fang JC, Hilden K, Holubkov R, DiSario JA. Transnasal endoscopy vs. fluoroscopy for the placement of nasoenteric feeding tubes in critically ill patients. Gastrointest Endosc 2005;62:661-6. <br>21. Foote JA, Kemmeter PR, Richard PA, et al. A randomised controlled trial of endoscopic and fluoroscopic placements of postpyloric feding tubes in critically ill patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2004;28:154- 7. <br>22. Berger MM, Bollmann MD, Revelly JP, et al. Progression rate of self-propelled feeding tubes in critically ill patients. Intensive Care Med 2002;28:1768-74. <br>23. Ellett ML, Beckstrand J. Predicting the distance for nasojejunal tube insertion in children. J Soc Pediatr Nurs 2001;6:123-32. <br>24. Heyland DK, Drover JW, MacDonald S, Novak F, Lam M. Effect of postpyloric feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaspiration: results of a randomized controlled trial. Crit Care Med 2001;29:1495-501.