Ağustos 2020 / (28 - 2)
Malign biliyer darlıkta endoskopik ultrasonografi eşliğinde biliyer drenaj: Olgu sunumu
Yazarlar
Nuretdin SUNA, Diğdem ÖZER ETİK, Nomingerel TSEVELDORJ, Fatih HİLMİOĞLU
Kurumlar
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, Ankara
Özet
Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi, pankreatikobiliyer drenajda
ilk tercih edilen yöntemdir. Ancak lüminal obstrüksiyonu ya da cerrahi ile
anatomisi değiştirilmiş olan hastalarda endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi işlemi zor ve hatta bazen imkansız olabilir. Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi işlemi mümkün olmayan hastalarda en yaygın
kullanılan yöntem olan perkütan transhepatik biliyer drenaj, yüksek advers
olaylar ile ilişkilidir. Bu nedenle, biliyer drenajı sağlamak için daha az invaziv
olan alternatif yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır. Son iki dekatta, perkütan
transhepatik biliyer yöntemine alternatif olarak bazı deneyimli merkezlerde
uygulanan endoskopik ultrasonografi eşliğinde biliyer drenaj daha az advers olaylar ile ilişkilidir. Bu yazıda, pankreas başı kanserinin duodenum
duvarına ve papillaya invazyonu nedeniyle endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi yapılamayan bir olguda endoskopik ultrasonografi eşliğinde
gerçekleştirilen biliyer drenaj uygulanmasını sunuyoruz.
Anahtar Kelimeler
Malign biliyer darlık, biliyer drenaj, endoskopik ultrasonografi
Giriş
Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERKP), pankreatikobiliyer drenaj gerektiren safra yolu ve pankreas hastalıklarının tedavisinde ilk seçenek bir endoskopik yöntemdir
(1). Ancak lüminal obstrüksiyonu ya da cerrahi ile anatomisi
değiştirilmiş olan hastalarda ERKP işlemi zor ve hatta mümkün olmayabilir. Deneyimli merkezlerde bile %5-7 oranında
ERKP işlemi başarısız olmaktadır (2). Perkütan transhepatik
biliyer drenaj (PTBD) ve nadiren cerrahi, ERKP yönteminin
imkansız olduğu hastalarda uzun yıllar alternatifi olmayan
yöntemlerdi. Günümüzde halen ERKP işlemine alternatif
olarak kullanılan en yaygın yöntem PTBD’dir. PTBD işlemi,
kateter dislokasyonu, enfeksiyon, kanama, biliyer kaçak,
akut kolanjit ve pnömotoraks dahil %33’e varan oranda advers olaylar ile ilişkilidir (3,4). Ayrıca kalıcı veya geçici eksternal drenaj kateteri, hastaların yaşam kalitesini olumsuz
yönde etkilemektedir. Bu nedenle ERKP işlemi başarısız olan
hastalarda, biliyer drenajı sağlamak için daha az invaziv yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır. Bu ihtiyacı kısmen karşılayan
endoskopik ultrasonografi eşliğinde biliyer drenaj (EUS-BD)
ilk kez 2001 yılında Giovanni ve arkadaşları tarafından uygulandı (5). EUS eşliğinde yapılan prosedürler, tamamen
intralüminal uygulanma avantajına sahiptirler. Dünya genelinde toplam teknik başarı oranı %90 ve advers olay oranı
%17 civarındadır (6). Bu yazıda, pankreas başı kanserinin
duodenum duvarına ve papillaya invazyonu nedeniyle ERKP
yapılamayan bir olguda EUS eşiliğinde gerçekleştirilen biliyer
drenaj uygulanmasını sunuyoruz.
Olgu
Altmış beş yaşında kadın hasta, 3 ay önce başlayan sırta vuran
epigastrik ağrı, kilo kaybı ve sarılık yakınmaları ile başvurdu. Özgeçmişinde Hashimato tiroiditi dışında özellik yoktu.
Soygeçmişinde önemli bir özellik yoktu. Laboratuvar bulgularından; total bilirübin: 11.6 (0.3-1.2) mg/dL, direkt bilirü-
bin: 9.1 (0-0.5) mg/dL, aspartat aminotransferaz: 67 (5-34)
U/L, alanin aminotransferaz: 55 (0-55) U/L, gama glutamil
transferaz: 495 (5-36) U/L, alkalen fosfataz: 389 (20-150)
U/L, kreatinin: 0.57 (0.5-1.2) mg/dL, C-reaktif protein: 6.4
(0-5) mg/L, CA19-9: 521 (0-37) IU/mL, hemoglobin: 12.4
(12-16) g/dL, lökosit: 5.18 (4.5-11) 103/uL ve trombosit 182 (150-400) 103/uL olarak tespit edildi. Abdominal tomografisinde, pankreas başında 50x33 mm çapında malign natürde
kitle izlendi (Resim 1-A). Korpus ve kuyruk kesiminde ana
pankreatik kanal çapı 16 mm olacak şekilde ileri derecede
dilate idi. Koledok, intrahepatik ve ekstrahepatik safra yolları
ileri derecede dilate olup koledok çapı 19 mm ölçüldü (Resim 1-B). Kitlenin süperior mezenterik arteri çepeçevre sardı-
ğı ve arter çapını belirgin derecede daralttığı izlendi. Kitlenin
ayrıca, konflüense yakın kesimde süperior mezenterik veni
çepeçevre sardığı ve ven kalibrasyonunda belirgin incelmeye
neden olduğu görüldü. İnoperabl olarak kabul edildi. Tümö-
rün duodenum 2. kısmına ve papillaya invazyonu nedeniyle
ERKP yöntemi ile koledok kanülize edilemedi. Bu nedenle
EUS eşliğinde biliyer drenaj sağlanması uygun görüldü. Lineer EUS (GF-UCT180; Olympus, Tokyo, Japan) eşliğinde
19 Gauge iğne (G52012, ECHOHD-19-A; Cook Medical,
Limerick, Ireland) ile duodenumun bulbus kısmından koledok lümenine girildi (Resim 2-A). Ponksiyon yapılarak safra
sıvısının geldiği görüldü. İğnenin içinden 0.035’lik kılavuz
tel (JagwireTM; Boston Scientific, Marlborough, MA, USA)
ilerletilerek koledok lümenine gönderildi. Daha sonra kılavuz
tel üzerinden ERKP kateteri (Endo-Flex, Voerde, Germany)
ilerletildi ve floroskopi eşliğinde radyoopak madde verildi
(Resim 2-B). Bulbus ile koledok arasında oluşturulan fistül
traktı, 6 mm’lik biliyer dilatasyon balonu (CRETM PRO Wireguided; Boston Scientific, Cork, Ireland) kullanılarak dilate
edildi (Resim 2-C). Daha sonra kılavuz tel üzerinden bulbustan koledoğa tam kaplı biliyer metal stent (HILZO STENT,
BCM Co, Ltd, Gyeonggido, South Korea) yerleştirildi (Resim 2-D). Takiplerde kolestaz enzimlerinin düzeldiği görüldü.
İşlemden itibaren şuana kadar geçen 3 ay boyunca biliyer
drenaj ile ilgili herhangi bir sorun yaşanmadı. Hastadan bilgilendirilmiş onam alındı.
Tartışma
EUS, 1980’li yılların başlarında pankreatobiliyer ve gastrointestinal sisteme ait hastalıklarda sadece görüntüleme yöntemiolarak klinik uygulamaya girdi. Daha sonraki yıllarda, EUSskopların çalışma kanal çaplarının artması ve yeni aksesuaraletlerin geliştirilmesi ile EUS eşliğinde terapötik işlemlerklinik uygulamaya girmeye başladı. Biliyer drenaj, pankreatik sıvı koleksiyonlarının drenajı, pankreatik kanal drenajı,pankreatik neoplastik lezyon ablasyonu ve çölyak pleksusnörolizi EUS eşliğinde yapılan terapötik işlemlerdir. EUS-BDyöntemi, son iki dekattan beri bazı deneyimli merkezlerceuygulanmaktadır. Ancak ülkemizde EUS-BD işlemini uygulayan merkez sayısı yok denecek kadar azdır. Bu yazımızda,pankreas başı kanserinin duodenum duvarına ve papillayainvazyonu nedeniyle ERKP işlemi mümkün olmadığı içinEUS eşliğinde koledokoduodenostomi yapılarak metal stentyerleştirilmesi ile başarılı biliyer drenaj sağlanan olguyu sunduk.EUS-BD işleminde biliyer ağaca erişim yoluna göre üç yöntem kullanılır; intrahepatik (hepatogastrik anastomoz veyaantegrad stent yerleşimi), ekstrahepatik (koledokoduodenostomi veya safra kesesi drenajı) ve transpapiller randevutekniği. Vakamızda ise koledokoduodenostomi yöntemi kullanılarak EUS-BD sağlandı. İntrahepatik yöntem, gastrikçıkış obstrüksiyonu, obstrüksiyon yapan proksimal duodenal tümörü ve cerrahi olarak değiştirilmiş anatomi nedeniyleendoskopik olarak papillaya erişelemediği durumlarda tercihedilir. Bu yöntemin uygulanabilmesi için intrahepatik safrakanallarında dilatasyon zorunludur. Mide duvarında kanserinfiltrasyonu, masif asit ve koagülopati varlığında ise bu yöntem kontrendikedir (7). EUS eşliğinde koledokoduodenostomi veya mümkünse koledokoantrostomi dahil ekstrahepatikyöntem ise genellikle ampulla tümör, pankreas kanserininpapillaya invazyonu ve papillaya erişimin mümkün olmadı-ğı benign veya malign duodenal stenoz olduğu durumlardakullanılır. Distal biliyer tıkanıklığı ve patent sistik kanal varlığında EUS eşliğinde safra kesesi drenajı ise diğer bir ekstrahepatik yöntemdir (8,9). EUS eşliğinde transpapiller randevutekniği, duodenumun ikinci kısmına endoskopik olarak eri-şilebildiği ancak geleneksel ERCP yöntemi ile selektif koledokkanülasyonu yaplamayan vakalarda uygulanabilir. EUS eşli-ğinde üst gastrointestinal kanaldan 19 Gauge iğne ile biliyerkanala girilir. İğnenin içinden kılavuz tel koledoktan duodenuma ilerletildikten sonra geleneksel ERKP yöntemi ile işlemtamamlanır.EUS-BD için kullanılacak yöntemin seçimi konusunda tambir fikir birliği yoktur. Seçilecek yöntem esas olarak anatomikfaktörlere, işlemlerin endikasyonlarına ve endoskopistlerindeneyimlerine dayanmaktadır. Asit veya dilate olmayan sol intrahepatik safra yolları varlığında ekstrahepatik yaklaşımtercih edilmektedir. Benign endikasyonlar için (örneğin, safrakanalı taşı) daha az invaziv olan EUS eşliğinde randevu yöntemi kullanılmaktadır. Prospektif randomize bir çalışmada,distal malign biliyer darlığı olan 49 hastaya uygulanan EUSeşliğinde hepatogastrik anastomoz ve koledokoduodenostomi yöntemleri karşılaştırılmış. Teknik başarı oranı (%96’yakarşılık %91), klinik başarı oranı (%91’e karşılık %77), iş-lem süreleri ve toplam advers olay oranları (%20’ye karşılık%12.5) açısından her iki yöntem arasında önemli bir farklılık saptanmamış (10). Bu bulgular, çok merkezli ve karşılaştırmalı başka bir çalışmada doğrulanmıştır (11).Sonuç olarak, pankreas başı kanserinin duodenum duvarı-na ve papillaya invazyonu nedeniyle ERKP yapılamayan birolguda EUS eşiliğinde gerçekleştirilen başarılı bir biliyer drenaj uygulanmasını sunduk. ERKP işleminin başarsız olduğubiliyer obstrüksyonlarda PTBD ve cerrahiye alternatif olarakEUS-BD yöntemi deneyimli merkezlerde tercih edilebilir.“Tüm yazarlar herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.”
Kaynaklar
1. Carr-Locke DL. Overview of the role of ERCP in the management ofdiseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc 2002;56(6 Suppl):S157-60.<br>2. Coté GA, Singh S, Bucksot LG, et al. Association between volume of endoscopic retrograde cholangiopancreatography at an academic medicalcenter and use of pancreatobiliary therapy. Clin Gastroenterol Hepatol2012;10:920-4.<br>3. Yarmohammadi H, Covey AM. Percutaneous biliary interventions andcomplications in malignant bileduct obstruction. Chin Clin Oncol2016;5:68.<br>4. Nennstiel S, Weber A, Frick G, et al. Drainage-related Complications inPercutaneous Transhepatic Biliary Drainage: An Analysis Over 10 Years.J Clin Gastroenterol 2015;49:764-70.<br>5. Giovannini M, Moutardier V, Pesenti C, et al. Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage.Endoscopy 2001;33:898-900.<br>6. Khan MA, Akbar A, Baron TH, et al. Endoscopic ultrasound-guidedbiliary drainage: A systematic review and meta-analysis. Dig Dis Sci2016;61:684-703.<br>7. Salerno R, Davies SEC, Mezzina N, Ardizzone S. Comprehensive review on EUS-guided biliary drainage.World J Gastrointest Endosc2019;11:354-64.<br>8. Imai H, Kitano M, Omoto S, et al. EUS-guided gallbladder drainage forrescue treatment of malignant distal biliary obstruction after unsuccessful ERCP. Gastrointest Endosc 2016;84:147-51.<br>9. Itoi T, Binmoeller K, Itokawa F, Umeda J, Tanaka R. Endoscopic ultrasonography-guided cholecystogastrostomy using a lumen-apposing metalstent as an alternative to extrahepatic bile duct drainage in pancreaticcancer with duodenal invasion. Dig Endosc 2013;25(Suppl 2):137-41.<br>10. Artifon EL, Marson FP, Gaidhane M, Kahaleh M, Otoch JP. Hepaticogastrostomy or choledochoduodenostomy for distal malignant biliaryobstruction after failed ERCP: is there any difference? Gastrointest Endosc 2015;81:950-9.<br>11. Khashab MA, Messallam AA, Penas I, et al. International multicentercomparative trial of transluminal EUS-guided biliary drainage via hepatogastrostomy vs. choledochoduodenostomy approaches. Endosc IntOpen 2016;4:E175-81