Nisan 2024

01-04

Nazım EKİN, Çiğdem BUDAK ECE, Fatma YILMAZ ÖNCÜL, Ziya ÖNGÖREN, Ebrar Eren EYNEL, Muhsin KAYA

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, Diyarbakır

Giriş ve Amaç: Bu çalışmada, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi işlemi yapılan hastalarda periampuller divertikülü olan ve olmayanlarınkanülasyon başarı oranı ve işleme bağlı erken dönem komplikasyonlarınıkarşılaştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Ocak 2021 – Aralık 2023 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim DalıEndoskopi Ünitesi’nde endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi işlemiyapılan hastalar retrospektif olarak incelendi. Hastalar periampuller divertikülü olanlar ve olmayanlar olmak üzere iki gruba ayrıldı. Bu hastaların demografik verileri, iki gruptaki kanülasyon başarısı ve komplikasyon gelişimioranları incelendi. Bulgular: Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografiişlemine alınan 565 hastanın 80’inde (%14.2) periampuller divertikül saptandı. Periampuller divertikül saptanan hastaların yaş ortalaması 68.66 ±14.74 olup 46’sı (%57.5) kadındı. Bu gruptaki hastaların 77’sinde (%96.3)koledok kanülasyonu sağlanmış olup, divertikül olmayan grupla karşılaş-tırıldığında anlamlı fark yoktu (p = 0.33). Kanülasyon yapılabilen hastaların 73’ünde (%91.2) standart sfinkterotomi ile koledok kanülize edilmişti.Periampuller divertikülü olan grupta erken dönem komplikasyon olarak12 (%15) hastada akut pankreatit gelişmişken, periampuller divertikülü olmayanlarda ise 59 hastada akut pankreatit (%12.2) gelişmişti (p = 0.71).Sonuç: Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografide periampuller divertikül olan ve olmayan hastalar arasında, kanülasyon başarısı ve endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografiye bağlı erken dönem komplikasyongelişimi açısından anlamlı bir fark yoktu

Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi, periampuller divertikül, pankreatit, kolanjit, perforasyon

<p>Parapapiller divertikül olarak da bilinen periampuller divertikül (PAD), ampulla vaterinin 2-3 cm’lik yarıçapı içindegörülen duodenumun ekstraluminal mukozal çıkıntısıdır(1). PAD insidansı görüntüleme yöntemlerine göre farklılıkgöstermekte olup yaş ile birlikte artmakta ve endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) işlemine alınan vakaların %5-30’unda görülmektedir (2). Periampuller divertikül,endoskopik görünümde majör papillanın konumuna göre üçtipe ayrılır. Majör papilla divertikülün içinde ise tip 1, divertikülün kenarında ise tip 2, divertikül dışında ise tip 3divertikül olarak adlandırılır (3). PAD’ın klinik önemi pankreatikobiliyer hastalıklarla olan ilişkisinden kaynaklanmaktave bazı koledok ve pankreas hastalıklarının nedeni olduğu öne sürülmektedir (1,2). Periampuller divertikül daha yüksek oranda ortak safra kanalı tıkanıklığı ve safra taşı oluşumuile birliktedir. (4,5). Periampuller divertikül, papilla vaterinin anatomik lokalizasyonunda değişikliğe neden olabilir veERCP işlemi sırasında koledoğun kanülasyonunu zorlaştı-rabilir. Periampuller divertikül olan ve olmayan hastalarda ERCP’de koledok kanülasyon ve komplikasyon gelişme oranıile ilgili literatürde veriler çelişkilidir (6-10).</p><p><br>Bu çalışmada, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi işlemi yapılan hastalarda periampuller divertikülü olan veolmayanların kanülasyon başarı oranı ve işleme bağlı erkendönem komplikasyonlarını karşılaştırmayı amaçladık.</p>

<p>Ocak 2021 – Aralık 2023 tarihleri arasında Dicle ÜniversitesiTıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Endoskopi Ünitesi’ndeERCP işlemi yapılan hastalar, hastane kayıt sistemi üzerindenretrospektif olarak incelendi. ERCP’ye alının hastalar periampuller divertikülü olanlar ve olmayanlar olmak üzere iki grubaayrıldı. Bu iki grup, kanülasyon başarısı ve komplikasyon geli-şimi oranları açısından karşılaştırıldı. Gebe, 18 yaş altı hastalar,daha önce sfinkterotomi yapılmış olan hastalar ve duodenum2. kısıma geçilemeyen hastalar çalışmaya alınmadı. Tüm hastalar sedasyon altında (midazolam, meperidin) Olympus marka duodenoskop ile ERCP’ye alındı. Kanülasyon için önceliklestandart sfinkterotomi, kanülasyon sağlanamayanlarda ise iğneuçlu sfinkterotom ile ön kesi veya fistülotomi uygulandı. Kılavuz önerileri doğrultusunda hastalara işlem öncesi rektal indometazin veya steroid olmayan anti-inflamatuvar ilaç intravenözuygulandı ve işlem sonrası parenteral hidrasyon uygulandı.Bu çalışma için, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan 14.02.2024 / 106 tarih ve sayılı etik kurul onayı alınmıştır.</p><p><br><span class=fontstyle0><b>İstatistik Analiz</b></span></p><p><span class=fontstyle0>Bu çalışmamızda, verilerin istatistiksel analizinde Windowsiçin SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 24.0 (SPSSInc., Chicago, Illinois, USA) programı kullanıldı. Veriler de-ğerlendirilirken tanımlayıcı istatiksel metotları (minimum– maksimum, ortalama, standart sapma) yanında, oranlarınkarşılaştırılması için Student t testi, Ki-kare ve Fisher’s Exacttesti kullanıldı. p değerinin 0.05’ten küçük olması istatistikselolarak anlamlı kabul edildi.<br></span> </p>

Çalışmaya alınan 565 hastanın 300’ü (%53.1) kadın olup yaşortalaması 58.52 ± 18.19 (19 - 94 yaş) idi. Hastaların %96.4’ü(545) ekstrahepatik kolestaz, %3.6’sı (20 ) safra yolu yaralanması ön tanısı ile ERCP işlemine alınmıştı. Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografiye alınan hastaların 527’sinde(%93.3) koledok kanülasyonu yapılmışken, 38’inde (%6.7)koledok kanüle edilememişti. Koledok kanüle edilemeyen 38hastanın 30’unda hastanın işlemi kabul etmemesi, başka birmerkeze başvurması ve perkütan transhepatik kateter (PTK)yapılması gibi nedenlerle 2. seans ERCP yapılmamıştı. Sekizhastada ise işlem tekrarına rağmen koledok kanülize edilememişti. Koledok kanülasyonu 484 (%85.7) hastada standart sıfinkterotomi ile, 43 (%7.6) hastada ise ön kesi veyafistülotomi ile yapılmıştı. İşlem sonrası 71 (%12.6) hastadapankreatit, üç (%0.5) hastada kolanjit, bir (%0.2) hastadaperforasyon gelişmişti. ERCP’ye alınan hastaların 80’inde(%14.2) PAD saptanmıştı. PAD olan ve olmayan hasta gruplarında, ERCP’de başarılı kanülasyon oranları sırası ile %93.6ve %92.8 olup, p = 0.33 olarak saptandı. PAD olan gruptaERCP’ye bağlı komplikasyon olarak sadece akut pankreatitgelişmiş olup 12 (%15) hastada gelişmişti. PAD olmayangrupta ise, 59 hastada (%12.2) akut pankreatit, üç hastada(%0.5) kolanjit, bir hastada (%0.2) bağırsak perforasyonugelişmişti. Her iki grup arasında ERCP komplikasyonu açı-sından anlamlı bir fark saptanmadı (p = 0.71). Periampullerdivertikülü olan ve olmayan hasta gruplarının verileri Tablo1’de gösterilmiştir.

Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi işlemi yapılanPAD’ü olan ve olmayan hastalarda, koledok kanülasyon başarı oranı ve işleme bağlı komplikasyon gelişme oranları karşı-laştırılmasını amaçladığımız bu çalışmamızda, ERCP işleminealınan 80 (%14.2) hastada PAD saptandı. Bulduğumuz buoran daha önce yapılmış olan çalışmalar ile uyumlu idi (2).PAD’ün kadınlarda daha sık görüldüğünü bildiren yayınların (11) yanında her iki cinsiyette eşit olarak görüldüğünübildiren yayınlar da mevcuttur (12). Bizim çalışmamızda ise,kadınlarda PAD daha sık saptanmış olmasına rağmen erkekve kadın cinsiyet arasındaki bu fark istatiksel olarak anlamlıdeğildi (p = 0.394).Literatürde PAD’ü olan hastalarda yapılan ERCP’de kanülasyon veya terapötik başarı oranları ile ilgili çelişkili sonuçlarmevcuttur. Bu konuyla ilgili literatürde ilk yayınlanan yayınlarda PAD’ü olanlarda, olmayanlara kıyasla koledok kanülasyon oranın daha az olduğu belirtilmektedir (1,13). Sonyıllarda yapılan yayınlarda ise koledok kanülasyonu ve işlembaşarısı açısından iki grup arasında anlamlı bir fark olmadı-ğı belirtilmektedir (14-16). Yayınlar arasındaki bu farklılığınnedeni; kullanılan cihaz ve malzeme teknolojisindeki olumlugelişmeler, işlemi yapan endoskopistlerin deneyiminde artı-şın olması ve yeni kanülasyon tekniklerinin geliştirilmesinebağlı olarak işlem başarısının artması olabilir. Mu ve arkadaşlarının çalışması bu tespiti destekler niteliktedir (9). Bumeta-analizde, 2000 yılı öncesi yapılan çalışmalarda PADile ERCP işlemlerinde kanülasyon başarısızlık oranı arasında güçlü bir ilişki olduğunu ve 2000 yılından sonra yapılançalışmalarda ise PAD’ün ERCP prosedürlerinde kanülasyonbaşarısızlık oranını arttırdığına dair sağlam kanıtlar olmadığıbelirtilmektedir (9). Tabak ve arkadaşları, yaptıkları çalışmalarında, iki grup arasında ERCP başarı oranı ve işlem süresiaçısından anlamlı fark gözlemlememişler. Ancak PAD grubunda koledok kanülasyonunun daha zor olduğunu belirtmektedirler (3). Bizim çalışmamızda da son yıllarda yapılançalışmalara paralel olarak ERCP başarısı açısından iki gruparasında anlamlı bir fark saptanmadı. Bunun nedeni, kanü-lasyon tekniklerinin gelişmesi ve ERCP deneyimimizin artmışolması olabilir. ERCP sonrası erken dönemde komplikasyonlar; pankreatit, kanama, perforasyon ve kolanjit olup görülme sıklığı%10’lara kadar çıkabilmektedir (17). Periampuller divertikü-lü olan hastalarda anormal anatomik yapı nedeniyle, genişendoskopik sfinkterotomiye (EST) ve mekanik litotripsiyebağlı perforasyon ve kanama riskinin daha yüksek olduğubelirtilmektedir (12). Ancak divertiküllü hastalarda ERCP’yebağlı erken dönem komplikasyon oranının arttığını belirtenyayınlar (9,18) olduğu gibi artmadığını belirten yayınlar da(16,19) mevcuttur. Bunun yanında sadece bazı komplikasyonların arttığını belirten yayınlar da mevcuttur (9,11,13).Mu ve arkadaşlarının yaptığı meta-analizde divertiküllü hastalarda erken dönem komplikasyonların olası açıklamasında,PAD grubunun başarılı bir kanülasyondan sonra daha fazlatekniğe, ekipmana ve zamana ihtiyaç duyması olabileceği belirtilmektedir (9). Bizim çalışmamızda ise divertiküllü gruptatoplam 12 hastada akut pankreatit gelişmişken diğer komplikasyonlar ise gelişmemiştir. Divertikül olmayan grup ile kar-şılaştırıldığında, divertiküllü grupta akut pankreatit gelişimiistatiksel olarak anlamlı değildi. Periampuller divertikülüolan grupta diğer komplikasyonların gelişmemesi, endoskopistin divertikül varlığı nedeniyle sfinkterotomi esnasındadaha hassas davranması nedeniyle de olabilir.Retrospektif çalışma olması, kanülasyon süresinin hesaplanmamış olması, ERCP raporunda divertikülün papile göre lokalizasyonunun belirtilmemiş olması bu çalışmanın kısıtlayı-cı faktörleridir.Sonuç olarak; bu çalışmada, peripapiller divertikül varlığınınERCP’de koledok kanülasyonunun başarısını etkilemediğinive ERCP’ye bağlı erken dönem komplikasyon gelişme riskiniarttırmadığını saptadık. Yine bu çalışmaya göre, PAD varlığıERCP’ye engel bir durum gibi görünmemektedir.Etik Kurul: Bu çalışma için Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan 14.02.2024 tarih ve 106 sayılı kararı ileonay alınmıştır. Araştırma protokolünde Helsinki Deklarasyon protokolüne uyulmuştur.Çıkar Çatışması Beyanı: Yazarlar herhangi bir çıkar çatış-ması olmadığını beyan ederler.Finans Beyanı: Yazarlar bu çalışmanın herhangi bir finansaldestek almadığını beyan ederler.