Nisan 2024

10-16

Mehmet DURSUN

Diyarbakır Genesis Hospital, Gastroenteroloji Bölümü, Diyarbakır

Giriş ve Amaç: Helicobacter pylori spiral, gram negatif, flajelli bir basildir. Helicobacter pylori’nin tanısında endoskopik ve nonendoskopik yöntemler kullanılmaktadır. Bu çalışmanın amacı endoskopik görünüm ile üreaz testi arasındaki ilişkiyi belirlemektir. Gereç ve Yöntem: Ağustos 2020 ile Aralık 2021 tarihleri arasında endoskopi yapılan 18 yaş ve yukarısındaki hastalar retrospektif olarak çalışmaya alındı. Helicobacter pylori enfeksiyonu durumu üreaz testiyle belirlendi. Endoskopik bulgular normal, gastrit, gastroözofageal reflü, eroziv gastropati, duodenal ülser ve gastrik ülser şeklinde gruplandırıldı. Hastaların üreaz sonucuna etki eden faktörler lojistik regresyon (binary) analizi ile değerlendirilerek endoskopik tanı ile üreaz testi arasındaki aistatistiksel ilişki araştırıldı. Bulgular: Toplamda 914 hasta çalışmaya dahil edildi. Katılımcıların %48.14’ü (n: 440) kadın ve %51.86’sı (n: 474) erkek hastalardan oluşmaktadır. Hastaların %57.44’ü (n: 525) gastrit, %20.13’ü (n: 184) gastroözofageal reflü, %11.05’i (n: 101) eroziv gastropati, %3.94’ü (n: 36) duodenal ülser ve %0.11’i (n: 1) gastrik ülser olarak dağılım göstermiştir. Lojistik regresyon (binary) analizi kapsamında, üreaz pozitifliğe etki eden faktörleri belirlemek için kurulan model sonucuna göre yaş (p = 0.010), cinsiyet (p = 0.032), duodenal ülser (< 0.001) değişkenlerinin etkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Sonuç: Endoskopik bulgulardan üreazla en güçlü ilişkiye sahip olan duodenal ülser olup, duodenal ülser pozitif olanların negatif olanlara kıyasla 8.028 kat daha fazla üreaz pozitif olma durumu olduğu belirlenmiştir (p <0.001)

Endoskopi, Helicobacter pylori, üreaz

Helicobacter pylori (H. pylori) spiral, gram negatif ve flajellalıbir basildir. H. pylori insanlardaki en yaygın enfeksiyondur.Dünya nüfusunun yarısından fazlası bu enfeksiyonla enfektedir. Dünya genelinde özellikle gelişmekte olan ülkelerdeönemli bir sağlık sorunudur. Türkiye’de 13C-üre nefes testi(13C-Urea Breath Test) kullanılarak yapılan geniş çaplı birçalışmada (TURHEP) prevalans %82.5 saptanmış. Bu çalış-mada bölgemizin de içinde olduğu doğu bölgesinde en yüksek oran olan %87.8’lik bir prevalans saptanmış (1).H. pylori’nin gastrit, peptik ülser hastalığı, preneoplastik veneoplastik mide hastalıkları dahil bir dizi hastalıkla ile ilişkiliolduğu bilinmektedir (2).H. pylori tanısında endoskopik ve nonendoskopik testlermevcuttur. Endoskopik testler biyopsi üreaz testi, histoloji vekültürdür. Non endoskopik testler ise seroloji, üre nefes testi ve dışkı antijen testinden oluşmaktadır. Seroloji dışındakileraktif enfeksiyonu gösterirler. Endoskopik görünümlerin H.pylori’yi predikte etmedeki gücünü ortaya koymak amacıylabu çalışma dizayn edildi.

<p>Ağustos 2020 ile Aralık 2021 tarihleri arasında DiyarbakırGenesis Hospital’da endoskopi yapılıp üreaz testi alınan hastalar retrospektif olarak incelendi. Yaşı 18 ve üzeri olup, e-nabız sistemi üzerinden 2 hafta öncesinden antibiyotik, bizmut,proton pompa inhibitörü (PPI) kullanım öyküsü olmayanhastalar çalışmaya alındı. Endoskopik tanı ile üreaz arasındaki ilişki irdelendi. Olympus EVIS EXERA III (CV-190) endoskopi sistemi kullanılarak hastalar incelendi. Endoskopikişlemler 26 yıllık endoskopi deneyimi olan endoskopist tarafından yapıldı. Endoskopide beyaz ışıkta mukozada diffüz kızarıklık veödem saptananlar endoskopik eritematöz gastrit; herhangibir erozyon (flat ya da kalkık, hematinize ya da non hematinize) saptananlar eroziv gastropati; Los Angeles sınıflamasınagöre eroziv özofajiti olanlar gastroözofageal reflü; midede ülser saptananlar gastrik ülser ve duodenumda ülser saptananlar ise duodenal ülser olarak gruplandı (Resim 1).</p><p>Hastaların antrumundan 2 adet biyopsi alınarak hızlı üreaztest agarın (Or-Bak) içine yerleştirildi. 37 °C’lik otoklavda 4saat bekletilip, renk değişikliğine göre test sonucu pozitif yada negatif olarak yorumlandı.</p><p>İstatistiksel Analiz<br>Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciencesfor Windows) 22.0 programı kullanıldı. Yaş değişkeni içinnormallik dağılımını varsayımı için Shapiro Wilk-W testi,Kolmogorov Smirnov testi, skewness ve kurtosis değerlerikullanılmıştır. Sürekli değişkenlere ait tanımlayıcı istatistiklerortalama ve standart sapma ile, kategorik verilere ait tanımlayıcı istatistikler ise frekans ve yüzde olarak belirtilmiştir,Kategorik verilerin karşılaştırılmasında Ki-kare testi kullanılmıştır. Niceliksel yaş verisinin karşılaştırılmasında normaldağılım varsayımını karşıladığı için Independent Samples-TTest kullanılmıştır. Üreaz durumunu etkileyen faktörleri belirlemek için ilişkili çıkan değişkenler ile Binary Logistic Regresyon modeli kurulmuştur. </p><p>Etik Kurul Onayı: Bu çalışma için Dicle Üniversitesi TıpFakültesi Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (Tarih:20.03.2024, Sayı: 104)</p>

Çalışmaya katılan tüm katılımcıların kategorik değişkenlerineilişkin tanımlayıcı istatistik değerleri Tablo 1’de verilmiştir.Hastaların %12.14’ü (n: 111) 30 yaş altı, %54.38’i (n: 497)31-50 yaş aralığında, %29.65’i (n: 271) 51-70 ve %3.83’ü (n:35) 71 yaş ve üstü olarak dağılım göstermiştir.Katılımcıların %48.14’ü (n: 440) kadın ve %51.86’sı (n: 474)erkek olarak dağılım göstermiştir.Hastaların %57.44’ü (n: 525) gastrit, %20.13’ü (n: 184) gastroözofageal reflü, %3.94’ü (n: 36) duodenal ülser, %0.11’i (n:1) gastrik ülser ve %11.05’i (n: 101) eroziv gastropati pozitifolarak dağılım göstermiştir.Katılımcıların üreaz durumuna göre yaş değişkenin karşılaş-tırılması Tablo 2’de verilmiştir. Üreaz negatif olanlar (46.11± 13.92) ile pozitif olanların (42.95 ± 12.31) yaş ortalamalarıarasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmiştir (t =3.573; p < 0.001).Katılımcıların yaşları ile üreaz durumunun ilişkisi Tablo 3’teverilmiştir. Üreaz negatif olanlarda en yüksek oran %51.22(n: 295) ile 31-50 yaş aralığı, en düşük oran %5.21 (n: 30)ile 71 ve üstü iken; üreaz pozitif olanların en yüksek grubunu %59.76 (n: 202) ile 31-50 yaş aralığındakiler, en düşükgrubunu ise %1.48 (n: 5) ile 71 ve üstü olanlar oluşturmuştur(X2 = 13.700; p = 0.003). Yaş arttıkça üreaz pozitifliğindedüşüşün olduğu gözlenmektedir.Katılımcıların cinsiyetleri ile üreaz durumunun ilişkisi Tablo 4’te verilmiştir. Üreaz negatif olanların %52.08’i (n: 300)kadın iken, üreaz pozitif olanların %41.42’si (n: 140) kadınolarak dağılım göstermiştir (X2 = 9.701; p = 0.002). Katılımcıların gastrit ile üreaz durumunun ilişkisi Tablo 5’teverilmiştir. Gastrit ile üreaz arasında anlamlı ilişki bulunmamaktadır.Katılımcıların gastroözofageal reflü ile üreaz durumunun ilişkisi Tablo 6’da verilmiştir. Üreaz negatif olanların %17.53’ünde (n: 101) gastroözofageal reflü pozitif iken, üreaz pozitif olanların %24.56’sında (n: 83) gastroözofageal reflüpozitif olarak dağılım göstermiştir (X2 = 6.531; p = 0.011).Üreaz pozitifliği ile gastroözofageal reflü arasında ilişki gözlenmemiştir. Katılımcıların duodenal ülser ile üreaz durumunun ilişkisi Tablo 7’de verilmiştir. Üreaz negatif olanların %1.22’sinde (n: 7) duodenal ülser pozitif iken, üreaz pozitif olanların%8.58’inde (n: 29) duodenal ülser pozitif olarak dağılım göstermiştir (X2 = 30.534; p < 0.001). Duodenal ülser ile üreazpozitifliği arasında çok güçlü bir ilişki gözlemlenmektedir.Katılımcıların gastrik ülser ile üreaz durumunun ilişkisi Tablo8’de verilmiştir. Üreaz ile gastrik ülser arasında anlamlı ilişkibulunmamaktadır. Katılımcıların eroziv gastropati ile üreaz durumunun ilişkisiTablo 9’da verilmiştir. Üreaz ile eroziv gastropati arasında anlamlı ilişki bulunmamaktadır.Katılımcıların üreaz pozitif olmasına etki eden faktörler binary logistic regresyon ile analiz edilmiştir. Üreaz durumuiçin yapılan ilişki ve karşılaştırma analizleri sonucunda anlamlı çıkan değişkenler ile model kurulmuştur. Modelde tümdeğişkenler için ilk seçenek referans kategorisi alınmıştır.Kurulan modelin sonuçları Tablo 10’da verilmiştir. Kurulan modelin “X2 = 55.993, p < 0.001” değerleri ve NegelkerkeR2 değeri ise 0.081 olarak bulunmuştur. Modelin kategorileri doğru tahmin etme oranı ise %65.40 olarak bulunmuştur.Kurulan model sonucunda; yaş (p = 0.010), cinsiyet (p =0.032), duodenal ülser (< 0.001) değişkenlerinin etkisi anlamlı bulunmuştur. 30 yaş altında olanların 71 yaş ve üstüolanlara göre 4.149 (1/0.241) kat daha fazla üreaz pozitifolma durumu vardır (p = 0.009). Erkeklerde kadınlara göre1.368 (1/0.731) kat daha fazla üreaz pozitif olma durumuvardır (p = 0.032). Duodenal ülser pozitif olanların negatifolanlara göre 8.028 kat daha fazla üreaz pozitif olma durumuvardır (p < 0.001).Üreraz pozitifliği için gastrit, gastroözofageal reflü, duodenalülser, gastrik ülser ve eroziv gastropati gibi endoskopik bulguların sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer (PPD), negatif prediktif değer (NPD) ve doğruluk değerleri Tablo 11’deverilmiştir.Tablo 12 ve Tablo 13’te tüm hasta verileri özetlenmiştir.

Endoskopik görünümle H. pylori arasındaki ilişkiyi irdeledi- ğimiz çalışmada, gastrit tanısı konan hastaların %34.47’sinde üreaz pozitif bulunmuştur. Gastrit tanısı konanlarda üreaz pozitifliğinin sensitivitesi %53, spesifitesi %40, PPD’i %34.48, NPD %59.64 ve doğruluğu %45.19 saptandı. Gastriti tanımlarken ağırlıklı olarak mukozanın hiperemik ve ödemli olmasına dayanarak ifade ettik. Ono ve arkadaşlarınca yapılan çalışmada (3), çalışmamıza benzer şekilde tanıda endoskopik hiperemi baz alınmış. Bu çalışmada üre nefes testi %50.3 pozitif bulunmuştur. Bu çalışmada sensitivite %84.4, spesifisite %88.9 saptanmış. Bu değerler elde ettiğimiz değerden daha yüksektir. Burada kullanılan yöntemin üre nefes testi olması bire bir karşılaştırmayı engellemektedir. Ama görünen o ki izole mukozal hiperemi üzerinden yapılacak bir H. pylori de- ğerlendirmesi, zayıf bir önerme olacaktır. Kato ve arkadaşlarınca yapılan çalışmada (4) endoskopik gastrit tanısı için farklı parametreler kullanılmış. Bizim çalışmamızla kıyaslanabilecek olan kısmı mukozal hiperemidir. Bu çalışmada mukozal hiperemi diffüz ve noktasal hiperemi olarak ayrılmış. Diffüz hiperemide histolojik olarak H. pylori pozitifliği için sensitivite %83.4, spesifite %66.9 saptanmış. Bu çalışmadaki değerler de bizim çalışmamızdakinden daha yüksek görülmektedir. Çalışmamızda eroziv gastropati ile H. pylori arasındaki ilişki de irdelendi. Eroziv gastropatide üreaz sensitivitesi %12.3, spesifitesi %89.58, PPD’i %40.9, NPD’i %63.47 ve doğruluk %60.94 saptandı. Kato ve arkadaşlarının (4) yaptığı çalışmada eroziv gastropatiler alt gruplara ayrılmış: flat, kabarık, hemorajik ve kanamalı noktalar. Buna göre sensitivite %2.1-4.1, spesifite %89.2 - 96, PPD %16 - 50 ve NPD %45.3 - 47.2 aralığında saptanmış. Bu bulgular biçim çalışmamızdaki kümülatif bulgularla örtüşmektedir. Gastritte daha düşük oranların saptanması bizim endoskopik gastrit tanısını abartılı koyduğumuzun işaretidir. Zira endoskopik gastritte tanıda rol alan kriterler olan eritem ve ödem göreceli bir durum iken; eroziv gastropatideki bulgular daha objektif kriterlere dayanmaktadır. Çalışmada araştırılan bir başka bulgu da duodenal ülserdi. Duodenal ülserde prevalans %80.5, sensitivite %8.58, spesifite %98.78, PPD %80, NPD %64 ve doğruluk %65 olarak saptandı. Duodenal ülserdeki yüksek spesifite etiyolojide H. pylori’nin rolünün yansımasıdır. Lojistik regresyon analizinde en güçlü ilişki duodenal ülser ile olanda gözlendi. Duodenal ülser pozitif olanların negatif olanlara göre 8.028 kat daha fazla üreaz pozitif olma durumu vardı (p < 0.001). Ciocola ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (5) duodenal ülserde H. pylori prevalansı %73 saptanmış. Bu oldukça düşük bir orandır. Vu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (6) ise duodenal ülserde H. pylori prevalansı %86 saptanmış. Bu oran bizim çalışmamızdakine benzerdir. Çalışmamızda eroziv özofajitli hastaların %45.1’inde H. pylori pozitif bulunmuşken, eroziv özofajiti olmayan hastaların %34.9’unda üreaz pozitif bulunmuştur. Bir başka açıdan değerlendirilecek olursa üreaz negatif olanların %17.53’ünde (n: 101) reflü pozitif iken, üreaz pozitif olanların %24.56’sında (n: 83) reflü pozitif olarak dağılım göstermiştir. Bu 2 grup arasında istatistiksel fark gözlenmemiştir (X2 = 6.531; p = 0.011). Niknam ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (7) gastroözofageal reflü hastalığı olan vakalarda H. pylori oranı %77.0, olmayanlarda ise %73.8 saptanmış. 2 grup arasında anlamlı fark gözlenmemiş. Aralarında istatistiksel fark gözlenmemiş. Gastrik ülser vakası çalışmamızda sadece 1 hastaydı. Bu hastada da üreaz negatifti. İstatistiksel değerlendirme anlamlı olmayacaktır. Ramezani ve arkadaşlarının çalışmasında (8) gastrik ülserlilerin %65’inde H. pylori pozitif saptanmıştır. Etik Kurul Onayı: Bu çalışma için Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (Tarih: 20.03.2024, Sayı: 104). Finansal Açıklama: Yazarlar bu çalışma için herhangi bir finansal destek almadığını beyan etmektedir.

<p>1. Ozaydin N, Turkyilmaz SA, Cali S. Prevalence and risk factors of Helicobacter pylori in Turkey:a nationally-representative, cross-sectional, screening with the ¹³C-Urea breath test. BMC Public Health. 2013;13:1215</p><p>2. Wang YC. Medicinal plant activity on Helicobacter pylori related diseases. World J Gastroenterol. 2014;20(30):10368-82.</p><p>3. Ono S, Dohi O, Yagi N, et al. Accuracies of Endoscopic Diagnosis of Helicobacter pylori-Gastritis: Multicenter Prospective Study Using WhiteLight Imaging and Linked Color Imaging. Digestion. 2020;101(5):624-30.</p><p>4. Kato T, Yagi N, Kamada T, et al; Study Group for Establishing Endoscopic Diagnosis of Chronic Gastritis. Diagnosis of Helicobacter pyloriinfection in gastric mucosa by endoscopic features: a multicenter prospective study. Dig Endosc. 2013 Sep;25(5):508-18. </p><p>5. Ciociola AA, McSorley DJ, Turner K, Sykes D, Palmer JB. Helicobacter pylori infection rates in duodenal ulcer patients in the UnitedStates may be lower than previously estimated. Am J Gastroenterol.1999;94(7):1834-40.</p><p>6. Vu C, Ng YY. Prevalence of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease ina Singapore hospital. Singapore Med J. 2000;41(10):478-81.</p><p>7. Niknam R, Lankarani KB, Moghadami M, et al. The association betweenHelicobacter pylori infection and erosive gastroesophageal reflux disease; a cross-sectional study. BMC Infect Dis. 2022;22(1):267.</p><p>8. Ramezani F, Shakib P, Soroush S, et al. Frequency of Helicobacter pylori Infection in Patients with Peptic Ulcer Referred to the EndoscopyDepartments of Khorramabad City Hospitals, Iran, During 2013-2016.Infect Disord Drug Targets. 2022;22(5):e020222200771</p>