Nisan 2010

Nisan 2010 / (18 - 1)

Direk perkütan endoskopik jejunostomi (DPEJ): Olgu serisi ve derleme

Sayfa Numaraları
05-08
Yazarlar
Cem CENGİZ
Kurumlar
Mesa Hastanesi, Gastroenteroloji Bölümü, Ankara
Özet
Perkütan endoskopik gastrostomi, 1981 yılında ilk uygulamasını takiben, enteral yaklaşımla beslenmeye ihtiyaç duyan birçok hastada tercih edilen işlem olmuştur. Bununla beraber, gastroparezi veya mide-duodenum anatomisinin bozulması nedeniyle %30 kadar hastada aspirasyon riski belirmiş ve jejunal beslenmeye gereksinim doğmuştur. Jejunal beslenme, ilk defa 1984 yılında kullanılmaya başlanan, perkütan endoskopik gastrostomiden geçirilerek jejunuma ilerletilen bir kateter yardımı ile yapılabilse de bu yöntemin etkinliği, jejunal beslenme için kullanılan kateter çapının dar olması, tıkanması veya kink yapması, kateterin her zaman istenen mesafeye yerleştirilememesi ve mideye geri düşmesi nedeniyle yetersizdir. Sayılan nedenlerden dolayı sıklıkla tekrar girişim gerektirmekte ve ayrıca hastalarda aspirasyon yine de olmaktadır. Direk perkütan endoskopik jejunostomi, ilk olarak 1987?de Shike ve ark. tarafından gastrojejunostomi ve/veya gastrektomi olan hastalarda tanımlanmıştır. 1991 yılında Shike, bu kez anatomik olarak normal mide ve duodenumu olan hastalarda bu tekniği kullanmıştır. Ponsky ise tekniği modifiye ederek perkütan endoskopik gastrostomi için uygulanan pull tekniğini direk perkütan endoskopik jejunostomi için kullanmıştır. Bu yazıda kliniğimizde 6 olgu nedeniyle gerçekleştirilen direk perkütan endoskopik jejunostomi hakkında kapsamlı bilgi sunulmaktadır.
Anahtar Kelimeler
Direk perkütan endoskopik jejunostomi, nütrisyon, teknik
Giriş
Direk perkütan endoskopik jejunostomi (DPEJ), teknik olarak ve komplikasyon çeşitleri yönünden perkütan endoskopik gastrostomi (PEG)?e benzemesine rağmen birtakım zorlukları, avantajları ve dezavantajları söz konusudur. Bu yazıda DPEJ hakkında genel bilgiler ve bu tekniği uyguladığımız 6 olgu sunulmaktadır.

Avantajları
? Aspirasyon riskinin düşük olması,
? Tekrar girişim oranının düşük olması (tıkanma ve kink riski düşük)
? Daha etkin ve uzun dönem jejunal beslenme sağlaması
? Güvenilir olması-komplikasyon oranı PEG?ye benzer
? Gastroduodenal anatomisi bozulmuş olanlarda uygulanabilmesi

Dezavantajları
? Teknik olarak PEG ve PEG-J?den daha zor olması (daha düşük başarı oranı); daha deneyim gerektirir.
? Daha uzun işlem ve sedasyon süresi
? Doğru yeri bulmada çok sayıda iğne batırmak gerekebilir (abse ve perforasyon riski)
Endikasyonları
? Gastroparezi
? Gastroözofageal reflü
? Gastrik rezeksiyon
? Pankreatit
? Aspirasyon riski veya ciddi akciğer hastalığı
? Gastrik beslemeyi tolere edemeyen, sık ve fazla rezidüsü olan hastalar
Komplikasyonları
DPEJ?ye ait komplikasyonlar PEG?nin komplikasyonları ile benzerdir (kanama, hematom, lokal enfeksiyonlar, sellülit vb.). İğne batırma sayısı arttıkça ve obez hastalarda komplikasyon riski daha fazladır. DPEJ ile beslenme tüpü yerleştirilmesine özgü bir komplikasyon bazı tüplerdeki ?büyük? internal başlığın yol açtığı intermitan ince barsak obstrüksiyonudur. Bu nedenle DPEJ için kullanılacak rutin PEG tüplerinin nispeten küçük internal başlığı olanları tercih edilmelidir. Bunun dışında DPEJ ile ilişkili olarak, barsak nekrozuna kadar ilerleyebilen volvulus ve jejunokolokutanöz fistül tanımlanmıştır.

Olgu 1: Hipoksik ensefalopati tanısı ile genel yoğun bakımda yatmakta olan 68 yaşında bayan hasta. Gastrik atoni nedeniyle DPEJ planlandı. İşlem süresi 35 dakika, iğne batırma sayısı 4. İntestinal kanama komplikasyonu görüldü. Hemostazı bozuk idi.

Olgu 2: Subdural hematom nedeniyle yoğun bakımda yatmakta olan 68 yaşında bayan hasta. Yüksek aspirasyon riski nedeniyle DPEJ planlandı. İşlem süresi 20 dakika, iğne batırma sayısı 2. İşleme ait komplikasyon olmadı.

Olgu 3: 77 yaşında bayan hasta. Konjestif kalp yetmezliği ve akut böbrek yetmezliği nedeniyle yoğun bakımda yatmakta. Serebrovasküler olay ve yutma güçlüğü nedeniyle DPEJ planlandı. İşlem süresi 15 dakika, iğne batırma sayısı 1. İşleme ait komplikasyon olmadı.

Olgu 4: Serebrovasküler olay, diabetes mellitus ve parkinson hastalığı nedeniyle serviste yatmakta olan 73 yaşında erkek hasta. Yutma güçlüğü, yakın zamanda geçirilmiş pnömoni ve pulmoner emboli ve gastroparezi riski nedeniyle DPEJ planlandı. İşlem süresi 7 dakika, iğne batırma sayısı 1. İşleme ait komplikasyon olmadı.

Olgu 5: Serebrovasküler olay, genel durum bozukluğu, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve oral beslenme yapılamaması nedeniyle yoğun bakımda yatmakta olan 92 yaşında erkek hasta. Yüksek aspirasyon ve gastroparezi riski nedeniyle DPEJ planlandı. İşlem süresi 17 dakika, iğne batırma sayısı 2. İşleme ait komplikasyon olmadı.

Olgu 6: 67 yaşında erkek hasta. Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle diyalize girdiği ilk seans sonrası kardiyak arrest oluyor. Resüsitasyon sonrası hipoksik ensefalopati ile yoğun bakımda izlenenen hastaya DPEJ uygulandı. İşlem süresi 22 dakika, iğne batırma sayısı 3. İşleme ait komplikasyon olmadı.

Teknik
DPEJ, jejunumun derinliklerine ulaşmadaki en zorlu fakat sonuçları itibariyle yüz güldürücü bir yöntemdir (Resim 1). Teknik iki kişi ve iyi bir endoskopik kabiliyet gerektirir. İşlem, genel olarak PEG?den daha uzun sürelidir ve transluminasyon ve doğru noktanın bulunması uzun zaman alabilir. Kanama riskini azaltmak ve jejunumda doğru lokalizasyonu bulmak için setin kendi trokar iğnesi yerine, önce daha az travmatik olan 23 G spinal iğneyi kullanmak tercih edilmelidir. Bu işlem uygun pozisyonu bulana kadar çok sayıda iğne punktürünü gerektirebilir. Karın cildinde PEG?ye göre daha geniş bir alan antiseptik solüsyonla temzilenmelidir. Çünkü, DPEJ?nin yerleştirileceği son nokta vertikal olarak iliak krestten kosta yayına kadar, horizontal olarak orta hatta linea albadan lateralde orta aksiller çizgiye kadar değişebilir. Önceden gastrointestinal cerrahi geçirenlerde DPEJ?nin yeri ortanın sağında bile olabileceği için tüm abdomen hazırlanmalıdır. Pediatrik kolonoskop ile Treitz ligamentinin ilerisine geçilir ve spinal iğnenin ve trokarın geçişini rahatça izleyebilmek için endoskopun önünde 5-10 cm mesafe kalacak şekilde bir ince barsak seviyesine gelinir. Bu pozisyonda iken, yardımcı kişi transluminasyonu görmek için karın duvarına parmağı ile bastırır (Resim 1). Bu noktada transluminasyon sağlanamaz ise endoskopist ileriki loopa ilerler ve transluminasyon tekrar denenir. Transluminasyon izlendiği noktadan 23 G spinal iğ- ne ile ince barsak segmentine girilir. Endoskopist snare ile iğneyi kavrayıp karın duvarını yakınlaştırarak pozisyonda tutar. Yardımcı bu kez trokar iğneyi kılavuz spinal iğnenin hemen yanından aynı açı ve aynı yoldan girer. İnce barsakta trokar iğne görüldüğünde snare kılavuz iğneden trokar iğneye geçirilir. Bundan sonrası PEG?de olduğu gibidir; kılavuz halka trokardan geçirilir ve snare ile yakalanıp gerisin geriye ağızdan çıkılır. Ancak bu noktada ciltteki giriş yerine lokal anestezi ve insizyon yapılır. 20 F pull tipi PEG tüpü, Ponsky Pull tekniği ile jejunuma yerleştirilir. Seçilen tüpün internal başlığının büyük olmamasına ve şişirilen balon içermemesine dikkat edilmelidir; bu gibi tüpler aralıklı olarak ince barsak obstrüksiyonuna yol açabilir. DPEJ tüpünün ince barsaktaki son pozisyonu endoskopik olarak doğrulanmadan işlem sonlandırılmamalıdır. İşlemin derin sedasyon altında (Ör: IV propofol) yapılması ve işlem sırasında ince barsak peristalsizmini azaltmak için glukagon kullanılması işlemin başarısını artırabilir. DPEJ işlemi olguların %68 ile %100?ünde başarı ile sonuçlanır. Başarısızlık nedenleri arasında transluminasyonun görülememesi, anatomik bozukluklar (geniş hiatal herni, kaskad mide, özofajiyal striktür gibi) ve özofagus kanseri gibi obstrüktif nedenler sayılabilir.
Kaynaklar
1. McClave SA. Critical care nutrition: Getting involved as a gastrointestinal endoscopist. J Clin Gastroenterol 2006;40:870-90.

2. McClave SA, Chang W-K. Complicatıons of enteral access. Gastrointestinal endoscopy 2003;58:739-51.

3. OMED ?HOW I DO IT?: Endoscopic placement of percutaneous feeding tubes. World Organisation of Digestive Endoscopy 2009.
Tübitak Ulakbim Crossreff Doi
Web Tasarım : Turna Tasarım ®
Web Tasarım
: Turna Tasarım ®
X
Üye Girişi
Şifremi Unuttum Üye Ol Aktivasyon Linki Gönder
X
Şifremi Gönder
Giriş Yap Üye Ol Aktivasyon Linki Gönder
X
Üye Ol
Şifremi Unuttum Giriş Yap Aktivasyon Linki Gönder
X
Aktivasyon Linki Gönder
Giriş Yap Üye Ol Şifremi Unuttum