Ağustos 2010

41-43

Cem CENGİZ¹, Dilek OĞUZ², Yasemin YUYUCU KARABULUT³, Berna SAVA޳, İskender ALAÇAYIR⁴

TOBB ETU Hastanesi, Gastroenteroloji Bölümü¹, Ankara Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği², Ankara Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı³, Genel Cerrahi Anabilim Dalı⁴, Ankara

Ektopik pankreas genellikle mide antrumunda tesadüfen tespit edilen konjenital heterotopik pankreas dokusudur. Endoskopide, pilora yakın küçük krater şeklinde görüntüsüyle kolayca tanınır. Ancak nadir durumlarda büyük submukozal lezyon olarak ta izlenebilir. Tomografi ve endoskopik ultrasonografiyle bile stromal tümörler ve leiyomiyomdan ayırt edilmesi her zaman mümkün olmayabilir. Bu yazıda, üst endoskopide antrumda submukozal lezyon olarak değerlendirilip cerrahi rezeksiyon sonucu tanı alan sıradışı bir ektopik pankreas olgusu sunulmaktadır.

Ektopik pankreas, gastrointestinal stromal tümör, submukozal lezyon

Ektopik (heterotopik) pankreas sıklıkla midede yerleşen konjenital bir anomalidir.

Genellikle endoskopi veya cerrahi esnasında tesadüfen tespit edilir ve gastrointestinal stromal tümör (GİST)?den sonra midedeki ikinci en sık submukozal lezyondur (1). Kanama, obstrüksiyon veya nadiren malign transformasyon ile komplike olduğunda semptoma neden olmasına rağmen ektopik pankreas sıklıkla asemptomatiktir. Genellikle, ortasında tipik olarak çukuru olan küçük bir submukozal lezyon olarak görünür. Midede olağandışı ektopik pankreas bulunan genç bir bayan hastayı sunmaktayız.

Ektopik pankreas genellikle asemptomatik seyreden bir gastrointestinal malformasyondur. Bazen karın ağrısı, üst gastrointestinal kanama ve dispeptik yakınmalara neden olabilir. İçinde karsinom gelişen nadir olgu sunumları bildirilmiştir (2-4). Çoğu zaman tipik endoskopik görüntüsü ile kolaylıkla tanınabilmesine rağmen nadiren tanımlanamayan gastrik submukozal kitle lezyonu olarak görüntü verebilir (5-8).

Endoskopik ultrasonografi tanıda önemli bir yöntemdir. Ektopik pankreasın endosonografik özelliklerini tanımlayan Matsushita ve ark.?nın 10 olguluk serisinde (9), ektopik pankreasın olguların yarısında 3. ve 4. tabakalarda (submukoza ve muskularis propria), diğer yarısında ise 3. tabakada (submukoza) yerleştiği görülmüştür. Olguların %80?inde lezyon sınırları belirsiz izlenmiştir. Eko paterni ise bütün olgularda-burada sunulan olguda olduğu gibi-heterojen bulunmuştur. Anekoik alan (kanal dilatasyonu) ve 4. tabaka kalınlaşması (müsküler hipertrofi) olguların %80?inde görülmüştür. Chen ve ark.?nın (10) yaptığı benzer bir EUS çalışmasında, lezyonların çoğu heterojen ekojenitede (%95), sınırları net seçilemeyen (%65), diğer olgularda ise sınırları belirgin olarak (%35) izlenmiş, bazılarında anekoik kistik yapılar görülmüştür (%35). Bununla beraber, karakteristik EUS bulguları izlenemeyen olgularda EUS ile ince iğne aspirasyon biyopsisi veya lezyonun endoskopik olarak çıkartılması gereği vurgulanmıştır.

Kim ve ark.?nın (11), ektopik pankreasın mezenkimal tümörlerden ayırıcı tanısında EUS bulgularını inceledikleri çalışmalarında ise ektopik pankreasın daha sıklıkla antrumda lokalize olduğu ve uzun/kısa çap oranının daha fazla olduğu görülmüştür. Ayrıca, ektopik pankreas daha çok mural büyüme paterni, mezenkimal tümörler ise endoluminal patern göstermiştir. Ektopik pankreasın çoğunlukla 3. (%66.7) ve daha az olarak 4. tabakadan (%11.1) köken aldığı görülmüştür. Bununla birlikte, her iki tabakanın birlikte tutulmasıyla olan tabaka bozulması, ektopik pankreasta daha sık görülmüştür. Mezenkimal tümörlerde nadir olmasına karşın (%5.7), ektopik pankreasta çoğunlukla (%77.8) düzensiz sınır görülmektedir. Aynı çalışmada, diğer serilerden farklı olarak, ektopik pankreas genellikle homojen (%88.9), orta ekojenitede izlenmiş, nadiren heterojen ekojenite görülmüştür (%11). Buna karşın mezenkimal tümörlerde heterojenite daha sık izlenmiştir (%22.6).

Bir başka makalede ise ektopik pankreasın tomografi bulguları ve GİST ve leiyomiyom ile ayırıcı tanısındaki kriterler araştırılmıştır (12). Buna göre, tipik lokalizasyon (prepilorik antrum ve duodenum), endoluminal büyüme paterni, net seçilemeyen sınırlar, üzerini örten mukozada belirgin görünüm ve uzun/kısa çap oranının 1.4?ten fazla olması ektopik pankreası diğer tümörlerden ayıran kriterler olarak bulunmuştur.

Sonuç olarak, ektopik pankreas atipik olarak submukozal tümör şeklinde görülebilir. Endoskopik ultrasonografi ve tomografi özellikle GİST ve leiyomiyomdan ayırıcı tanıda değerli olmasına karşın arada kalan olgular vardır. Histopatolojik tanı konamayan, büyük ve semptomatik olgularda cerrahi rezeksiyon önerilir.

Ektopik pankreas genellikle asemptomatik seyreden bir gastrointestinal malformasyondur. Bazen karın ağrısı, üst gastrointestinal kanama ve dispeptik yakınmalara neden olabilir. İçinde karsinom gelişen nadir olgu sunumları bildirilmiştir (2-4). Çoğu zaman tipik endoskopik görüntüsü ile kolaylıkla tanınabilmesine rağmen nadiren tanımlanamayan gastrik submukozal kitle lezyonu olarak görüntü verebilir (5-8).

Endoskopik ultrasonografi tanıda önemli bir yöntemdir. Ektopik pankreasın endosonografik özelliklerini tanımlayan Matsushita ve ark.?nın 10 olguluk serisinde (9), ektopik pankreasın olguların yarısında 3. ve 4. tabakalarda (submukoza ve muskularis propria), diğer yarısında ise 3. tabakada (submukoza) yerleştiği görülmüştür. Olguların %80?inde lezyon sınırları belirsiz izlenmiştir. Eko paterni ise bütün olgularda-burada sunulan olguda olduğu gibi-heterojen bulunmuştur. Anekoik alan (kanal dilatasyonu) ve 4. tabaka kalınlaşması (müsküler hipertrofi) olguların %80?inde görülmüştür. Chen ve ark.?nın (10) yaptığı benzer bir EUS çalışmasında, lezyonların çoğu heterojen ekojenitede (%95), sınırları net seçilemeyen (%65), diğer olgularda ise sınırları belirgin olarak (%35) izlenmiş, bazılarında anekoik kistik yapılar görülmüştür (%35). Bununla beraber, karakteristik EUS bulguları izlenemeyen olgularda EUS ile ince iğne aspirasyon biyopsisi veya lezyonun endoskopik olarak çıkartılması gereği vurgulanmıştır.

Kim ve ark.?nın (11), ektopik pankreasın mezenkimal tümörlerden ayırıcı tanısında EUS bulgularını inceledikleri çalışmalarında ise ektopik pankreasın daha sıklıkla antrumda lokalize olduğu ve uzun/kısa çap oranının daha fazla olduğu görülmüştür. Ayrıca, ektopik pankreas daha çok mural büyüme paterni, mezenkimal tümörler ise endoluminal patern göstermiştir. Ektopik pankreasın çoğunlukla 3. (%66.7) ve daha az olarak 4. tabakadan (%11.1) köken aldığı görülmüştür. Bununla birlikte, her iki tabakanın birlikte tutulmasıyla olan tabaka bozulması, ektopik pankreasta daha sık görülmüştür. Mezenkimal tümörlerde nadir olmasına karşın (%5.7), ektopik pankreasta çoğunlukla (%77.8) düzensiz sınır görülmektedir. Aynı çalışmada, diğer serilerden farklı olarak, ektopik pankreas genellikle homojen (%88.9), orta ekojenitede izlenmiş, nadiren heterojen ekojenite görülmüştür (%11). Buna karşın mezenkimal tümörlerde heterojenite daha sık izlenmiştir (%22.6).

Bir başka makalede ise ektopik pankreasın tomografi bulguları ve GİST ve leiyomiyom ile ayırıcı tanısındaki kriterler araştırılmıştır (12). Buna göre, tipik lokalizasyon (prepilorik antrum ve duodenum), endoluminal büyüme paterni, net seçilemeyen sınırlar, üzerini örten mukozada belirgin görünüm ve uzun/kısa çap oranının 1.4?ten fazla olması ektopik pankreası diğer tümörlerden ayıran kriterler olarak bulunmuştur.

Sonuç olarak, ektopik pankreas atipik olarak submukozal tümör şeklinde görülebilir. Endoskopik ultrasonografi ve tomografi özellikle GİST ve leiyomiyomdan ayırıcı tanıda değerli olmasına karşın arada kalan olgular vardır. Histopatolojik tanı konamayan, büyük ve semptomatik olgularda cerrahi rezeksiyon önerilir.

1. Polkowski M, Butruk E. Submucosal lesions. Gastrointest Endosc Clin N Am 2005; 15: 33?54, viii.

2. Jeong HY, Yang HW, Seo SW, et al. Adenocarcinoma arising from an ectopic pancreas in the stomach. Endoscopy 2002; 34: 1014-7.

3. Phillips J, Katz A, Zopolsky P. Intraductal papillary mucinous neoplasm in an ectopic pancreas located in the gastric wall. Gastrointest Endosc 2006; 64: 814-5.

4. Papaziogas B, Koutelidakis I, Tsiaousis P, et al. Carcinoma developing in ectopic pancreatic tissue in the stomach: a case report. Cases J 2008; 1: 249.

5. Harold KL, Sturdevant M, Matthews BD, et al. Ectopic pancreatic tissue presenting as submucosal gastric mass. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2002; 12: 333-8.

6. Christodoulidis G, Zacharoulis D, Barbanis S, et al. Heterotopic pancreas in the stomach: a case report and literature review. World J Gastroenterol 2007; 13): 6098-100.

7. Drescher D, Gockel I, Cotarelo C, Lang H. Ectopic pancreatic tissue presenting as suspicious gastric tumor. MMW Fortschr Med 2010; 152: 467.

8. Arkuszewski P, Holynski J, Mussur M, et al. A symptomatic ectopic pancreas in the stomach: a case report. Pol Merkur Lekarski 2009; 26: 4935.

9. Matsushita M, Hajiro K, Okazaki K, Takakuwa H. Gastric aberrant pancreas: EUS analysis in comparison with the histology. Gastrointest Endosc 1999; 49: 493-7.

10. Chen SH, Huang WH, Feng CL, et al. Clinical analysis of ectopic pancreas with endoscopic ultrasonography: an experience in a medical center. J Gastrointest Surg 2008; 12: 877-81.

11. Kim JH, Lim JS, Lee YC, et al. Endosonographic features of gastric ectopic pancreases distinguishable from mesenchymal tumors. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23: e301-7.

12. Kim JY, Lee JM, Kim KW, et al. Ectopic pancreas: CT findings with emphasis on differentiation from small gastrointestinal stromal tumor and leiyomyoma. Radiology 2009; 252: 92-100.