Nisan 2009

23-27

Yekta TÜZÜN¹, Coşkun BEYAZ², Mustafa YAKUT³, Şerif YILMAZ¹, Kadim BAYAN¹, Mehmet DURSUN¹, Fikri CANORUǹ

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı¹, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı², Diyarbakır
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı³, Ankara

Amaç: Polietilen glikol ve oral sodyum fosfat solüsyonları kolonoskopi öncesi barsak temizliği için yaygın kullanılan ajanlardır. Literatürde iki ajanın etkinliğinin karşılaştırıldığı çalışmalar olmasına karşın, bu konu özel bir grup olan konstipasyonlu hastalarda yeterince araştırılmamıştır. Amacımız konstipasyonlu hastalarda polietilen glikol ve oral sodyum fosfat solüsyonlarının etkinlik ve tolarabilite bakımından karşılaştırılmasıdır. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya fonksiyonel kabızlık ve kabızlık egemen irritabl barsak sendromlu 57 hasta dâhil edildi. Bunların 28’i polietilen glikol, 29’u sodyum fosfat grubunda yer aldı. Hastalara demografik özellikleri ve kolon hazırlık aşamasında karşılaşılan sorunları içeren bir anket yapıldı. Ayrıca, kolonoskopi işleminde kolonun temizlik ölçüsü skorlandı. Veriler iki grupta karşılaştırıldı. Bulgular: Sodyum fosfat grubunda karın ağrısı ve bulantı daha sık gözlenirken (p=0.04 and 0.012, sırasıyla), polietilen glikol grubunda karında şişkinlik hissi daha sık saptandı (p=0.03). Kolonun temiz görülme oranı her iki grupta istatistiksel anlamlı fark gözetmemesine rağmen, (p=0.180), polietilen glikol grubunda mükemmel hazırlık oranı daha yüksekti (%71.5’a karşı %55.2). Sonuç: Konstipasyonlu hastalarda polietilen glikol ve sodyum fosfat benzer etkinlik ve yan etki profili sergilemektedir. Yan etki bakımından polietilen glikol’de şişkinlik, sodyum fosfat’ta bulantı ve karın ağrısı dominant yansımalardır. Daha güçlü bir sonuca ulaşabilmek için daha geniş serili çalışmalara gereksinim vardır.

Kolon hazırlığı, PEG, sodyum fosfat, konstipasyon

Kolonoskopi, alt gastrointestinal patolojilerin tanınmasında altın standart işlemlerden birisidir. İşlem kalitesi bakımından iyi bir barsak hazırlığı önemlidir. İdeal bir barsak hazırlığında kolonoskopide kolon mukozası net görünmeli, katı ve sıvı artık olmamalı, etken madde görsel veya histolojik mukozal değişiklik yapmamalıdır. Öte yandan, kullanılan hazırlık rejimleri hasta tarafından kabul edilebilir, etkili ve yeterince güvenilir olmalıdır. Başka bir deyişle hazırlık hasta rahatını bozmamalı, ucuz olmalı ve sıvı-elektrolit denge bozukluğuna yol açmamalıdır (1). Bu verilere rağmen eldeki hiçbir hazırlık prosedürü bu beklentilerin tümünü karşılayamamaktadır (2, 3).
Kolonoskopi için yetersiz kolon hazırlığı lezyonların gözden kaçırılması, işlemin gerçekleştirilememesi, uzamış işlem zamanı ve artmış işlem komplikasyonları oranına yol açabilir. Artan maliyet de göz ardı edilmemesi gereken bir durumdur. Geniş serilerde başarısız bir kolonoskopinin ikinci bir işlemi zorunlu kılma olasılığının %20 dolayında olduğu bildirilmektedir (4). Yetersiz kolon hazırlığının bağımsız prediktörleri arasında kolonoskopi zamanının geciktirilmesi, hazırlık bilgilendirmelerine uyumsuzluk, yatan hasta konumu, trisiklik antidepresan kullanımı, polip öyküsü, immobilite, erkek cinsiyet, siroz, inme veya demans öyküsü varlığı ve kişilerde konstipasyon varlığı yer alır (1, 5).
Bilindiği gibi polietilen glikol (PEG) ve oral sodyum fosfat solüsyonları kolonoskopi öncesi barsak temizliği için yaygın kullanılan ajanlardır. Bu çalışmada amacımız yetersiz barsak hazırlığının önemli sebepleri arasında yer alan konstipasyonlu hastalarda PEG ve oral sodyum fosfat solüsyonlarının etkinlik ve tolarabilite bakımından karşılaştırılmasıdır.

Günümüzde kolonun değerlendirilmesinde yeni pek çok teknolojik gelişmeye rağmen kolonoskopi işlemi altın standart olmayı sürdürmektedir. İşlemin tanısal gücünü arttırmada en önemli faktör ideal bir barsak temizliği sağlanmasıdır. Kolonoskopi kolorektal kanserler gibi önemli mortalite ve morbidite nedeni olan hastalıklar başta olmak üzere, diğer kolon hastalıklarının tanı ve tedavisinde çok önemlidir.
Kolon hazırlığında kullanılan pek çok rejim kabul edilir etkinlik ve tolerabilite profiline sahip olmakla birlikte, PEG hızlı bir şekilde, bu amaçla kullanılan altın standart rejim olmuştur (1). Bununla birlikte tat dezavantajı ve yüksek volüm ihtiyacı yeni formülasyonların, doz modifikasyonlarının araştırılmasını ve diğer osmotik laksatişerin (sodyum fosfat gibi) bulunmasını gerekli kılmıştır (9, 10).
Literatürde kolon hazırlık rejimlerinin olağan serilerde etkinliğini karşılaştıran pek çok çalışma vardır (11, 12). Konstipasyonlu hastalardaki durumun yeterince irdelenmediği izlenimi böyle bir çalışmanın değerli olabileceğini düşündürdü. Konstipasyonlu hastalarda barsak motilitesinin değişmesi veya azalması alınan purgatif ajandan bağımsız olarak yetersiz barsak hazırlığına sebep olmaktadır. Kabızlık yapan ilaç kullanan hastalarda barsak motilitesinde azalmaya bağlı olarak yetersiz barsak temizliğinin olduğu gösterilmiştir (13). Konstipe hastalarda, depresyon, sedanter yaşam, beslenmede yeterli lifli gıda ve sıvı alınmaması gibi faktörler önemlidir. Bu hastalarda barsak hazırlığı yapılacağı zaman, işlem öncesinde, birkaç gün boyunca, daha önceden kullanmakta olduğu laksatiflere devam etmesi önerilmektedir (14).
Araştırmamızda standart barsak hazırlığı için PEG ve oral sodyum fosfat solüsyonları kullanıldı. Barsak hazırlığı için en sık kullanılan PEG ve sodyum fosfat solüsyonları ile yapılan karşılaştırmalı çalışmaların meta-analizinde yetersiz barsak hazırlığı oranlarının sırasıyla %28 ve %18 olduğu saptanmıştır (15). Araştırmamızda konstipe hastalarda PEG ile hazırlanan hastaların tamamı temizlik kalitesi olarak iyi ve mükemmel skorlar alırken, sodyum fosfat grubunda %13.8 hastada yetersiz barsak hazırlığı görülmüştür.
Çalışmamızda kullandığımız elektrolit bazlı PEG solüsyonu (Golytely®) osmotik bir solüsyondur. İçerdigi PEG barsaktan emilime uğramadığı gibi, plazmadan barsak lümenine doğru sıvı akımına da yol açmamaktadır. Böylelikle damar yatağında hacim değişikliği görülmemektedir. İçerdiği dengeli elektrolitler sayesinde de vücut elektrolit dengesinde değişikliğe neden olmamaktadır. Uygun barsak temizliği için yüksek volümde kullanılması gerekmektedir (16). Bununla birlikte uygun barsak temizliği için 4-6 saat içinde 4 litre içilmelidir. Bu nedenden dolayı PEG kullanan %5-15 hastada uyum problemleri yaşanmaktadır. Özellikle yaşlı hastalar, inme ve nörolojik hastalığı olanlarda ve çocuklarda yüksek volüm kullanımının daha zor olduğu bildirilmiştir (1). Buna alternatif olarak full volüm (4 litre) PEG ile 2 litre PEG ve Bisacodyl veya magnezyum sitratın karşılaştırıldığı birçok çalışmada eşit etkinlikte olduğu, fakat hasta tolarabilitesini arttırmadığı vurgulanmıştır (17, 18). Çalışmamızda 2 hasta (%7.2) solüsyonun sadece yarısını içebildi. Üç hasta (%10.7) tadının kötü olduğunu ifade etmelerine rağmen solüsyonun tamamını kullandı. Çalışmamızdaki uyum oranının (%92.8) yüksek olması hastaya işlemin öneminin birebir araştırmacı tarafından anlatılması veya düşük hasta sayısıyla ilişkili olabilir. Ayrıca çalışmamızda kullanılan bölünmüş doz rejimi (gece yatmadan önce 3 litre ve sabah işlemin yapılmasından 5 saat önce 1 litre alınması) hasta uyumunu arttırmış olabilir. PEG solüsyonu elektrolit imbalansı yapmadığından dolayı hastalar için güvenilir olmasına rağmen, sıvı yüklenmesi olan ileri asitli karaciğer sirozunda, konjestif kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliğinde kullanılmamalıdır (19). PEG solüsyonlarına ek olarak lavman şeklinde enema uygulaması, barsak temizliğini arttırmadığı gibi, hasta konforunu da bozmaktadır (20). Biz de çalışmada lavman uygulatmadık. PEG solüsyonu uygulanan hastaların büyük bir kısmında ilk barsak hareketleri başladığı anda aşırı şişkinlik oluşabilmekte, bazı hastalarda bulantı, daha az sıklıkta kusma, anal irritasyon ve karın ağrısı görülmektedir (3). Çalışmamızda PEG kullanan hastaların %28.6’sında şişkinlik, %32.2’sinde bulantı, %42.9’unda susama hissi saptandı. 2 hasta da karın ağrısı ve 1 hastada perianal irritasyon tarif etti.
Oral sodyum fosfat solüsyonu (Fleet Fosfo-Soda®) düşük hacimli hiperosmotik bir sıvıdır. Önemli ölçüde sıvı-elektrolit imbalansına neden olduğu bilinmektedir. Böbrek fonksiyon bozukluklarında, hiperkalsemide, dehidratasyonda, anjiyotensin konverting enzim inhibitörleri veya anjiyotensin reseptör blokörleri kullanan hipertansiyonlu hastalarda, hiperfosfatemi ve renal yetmezlik (fosfat nefropatisi) riski mevcuttur (21). İlaç ilişkili üre artışı, plazma osmolarite artışı, önemli hiponatremi ve koma çok nadir görülen komplikasyonlardır (22). Çalışmaya aldığımız hastalar özellikle fonksiyonel konstipasyon veya irritabl barsak sendromlu olgular olduğundan hastaların bu ilaçla ilişkili yan etkilerden korunmuş olması sağlandı. Aynı pozitif şartlar PEG grubu için de geçerli olduğundan karşılaştırmalarda istatistiksel hata zemini bırakılmamış oldu. Oral sodyum fosfat kullanımına bağlı inflamatuvar barsak hastalıkları benzeri mukozal lezyonların oranı azımsanmayacak miktardadır (23). Bu etki PEG’de yoktur. Çalışmamızda oral sodyum fosfat kullanan 29 hastanın 3’ünde kolonun değişik kesimlerinde noktasal erozyonlar tespit edildi. Bu anlamda inflamatuvar barsak hastalığı şüphesi olan kişilerde barsak hazırlığında sodyum fosfat kullanımı önerilmemektedir. Çalışmamızda sodyum fosfat kullanımına bağlı hastaların %27.6’sında karın ağrısı, %65.5’inde bulantı ve % 27.6’sında susama hissi saptandı.
PEG ile oral sodyum fosfatın etkinlik ve tolarabilitelerinin karşılaştırıldığı birçok çalışmada iki rejimin de etkili olduğu ve işlemden bir gün önce ve işlem günü alınan bölünmüş iki dozun etkinliği anlamlı bir şekilde arttırdığı vurgulanmıştır (24). Son olarak 2006 yılında Amerikan Kolon ve Rektal Cerrahi Derneği (ASCRS), Amerikan Gastrointestinal Endoskopi Derneği (ASGE) ve Amerikan Gastrointestinal ve Endoskopik Cerrahi Derneği (SAGES) tarafından kolonoskopi öncesi barsak hazırlığı için konsensus dökümanı hazırlanmıştır (1). Amerika’da üç derneğin bir araya gelerek ortaya çıkardıkları bu konsensusta PEG ve sodyum fosfat solüsyonlarının randomize kontrollü yapılan karşılaştırmalı çalışmalardaki meta-analizleri bildirilmiştir (1). Bu meta-analizlere göre 4 litre standart PEG solüsyonu 4 doz sodyum fosfat solüsyonundan barsak temizliği açısından daha etkili bulunmuştur (25). Bununla birlikte farklı yıllarda yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda PEG ile sodyum fosfat solüsyonları, barsak temizliğini sağlama açısından eşit etkinlikte bulunmuştur (19, 26). Dökümanda PEG’in elektrolit ve sıvı imbalansı olan renal veya karaciğer yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği gibi hallerde sodyum fosfata tercih edilmesi gereken ajan olduğu bildirilmiştir (Grade IA). Aynı yazıda sodyum fosfatın pediatrik ve yaşlı bireyler, yapısal barsak problemi olanlar, böbrek, karaciğer ve kalp yetmezliği olanlar dışında PEG ile eşdeğer bir alternatif olduğu bildirilmiştir (Grade IA). Çalışmamızda PEG grubundaki hastaların %28.5’inde iyi barsak temizliği, %71.5’inde mükemmel barsak temizliği sağlandığı görüldü (p=0.213). Buna karşın sodyum fosfat grubundaki hastaların %31’inde iyi barsak temizliği sağlanırken, %55.2’sinde mükemmel barsak temizliği elde edildi. İki grup barsak temizliğinin etkinliği açısından karşılaştırıldığında PEG grubu kısmen daha başarılı görünse de aralarında istatiksel anlamda fark saptanmadı (p=0.180).
Bu irdelemelere karşın kolonoskopistler sodyum fosfat solüsyonunu PEG solüsyonuna göre daha sık tercih etmektedirler. Çünkü 30-45 ml dozlarında etkili ve hasta tolerabilitesi yüksektir. Ancak sıvı ve elektrolit denge bozukluğuna neden olabildiği için kullanımını sınırlayan durumlar her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Sodyum fosfat yaşlı hastalar, pediatrik hastalar, barsak obstrüksyonu, başka striktürel barsak hastalığı olan, renal yetmezlik, kardiak yetmezlik dışındaki hastalarda tercih edilebilir (1). Çalışmamızda sodyum fosfat alan hastalar solüsyonu içerken zorlanmadıklarını ifade etmişlerdir. Buna karşın bu hastalarda, solüsyonu kullandıktan sonra bulantı ve karın ağrısı şikâyetleri PEG grubuna göre daha yüksek oranda saptanmıştır. PEG alan gruptaki hastaların önemli bir kısmında da ilacı aldıktan 1-2 saat sonra şişkinlik tanımlanmıştır.
Sonuç olarak özel bir hasta grubu olan konstipasyonlu hastalarda kolon hazırlığı amacıyla kullanılan PEG ve sodyum fosfat benzer etkinlik ve yan etki profili sergilemektedir. Yan etki bakımından PEG’de şişkinlik, sodyum fosfatta bulantı ve karın ağrısı dominant yansımalardır. Konunun daha iyi irdelenmesi için daha geniş serili çalışmalara gereksinim vardır.

Bu çalışma Mart - Haziran 2008 döneminde Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Endoskopi Merkezi’nde gerçekleştirildi. Çalışmaya gastroenteroloji polikliniğine çeşitli nedenlerden dolayı başvurup kolonoskopi istenen ve aynı zamanda kabızlık tanımlayan 18 yaş ve üstü hastalar dâhil edildi. Çalışmaya katılmayı kabul eden tüm hastalardan yazılı onay alındı.
Kabızlık, en az haftada 3 kez dışkılamada zorlanma veya dışkılayamama olarak alındı. Bu şikâyeti olan bütün hastalarda fonksiyonel kabızlık ve irritabl barsak sendromu (İBS) tanı kriterleri araştırıldı. Tanıda Roma-III kriterleri kullanıldı (6). Hastalara uygulanan anket ile değerlendirmeler yapıldı. Hastalarda dışkı niteliği sorgulanırken Bristol’ün dışkı şekli renkli skalasından yararlanıldı (7). Dışlanma kriterleri arasında kalp yetmezliği, diyabet, hipotiroidi, kronik böbrek yetmezliği, karaciğer sirozu, gastrointestinal operasyon geçmişi, inme, barsak obstrüksiyonu, gastrointestinal kanser veya inflamatuvar barsak hastalığı öyküsü, gebelik vardı.
Her iki gruptaki hastalara uygulama öncesi sıvı diyet önerisi yapılmadı. PEG grubundaki kişilere 4 litre suya Golytely (PEG-3350 ve elektrolit içeren 263 gram toz) karıştırılarak solüsyon hazırlandı ve uygulamaya akşam 21:00’de başlandı. Üç litre akşam, bir litre ise sabah içirildi (her 10 dakikada bir 250 mililitre). Bu sayede bölünmüş doz uygulaması seçilmiş oldu. Sodyum fosfat grubundaki hastalara biri akşam 21:00’de, diğeri sabah 06:00’da olmak üzere 45’er mililitrelik iki şişe oral solüsyon verildi. Kolonoskopi işlemi bir gün sonra saat 10:00 ile 14:00 arasında hastaların hangi grupta olduğunu bilmeyen iki gastroenterolog tarafından gerçekleştirildi.
Kolonoskopiden hemen önce hastalara hazırlık aşamalarında işleme subjektif uyum skorlaması ve yan etki profili sorgulanarak veriler kaydedildi. Buna göre solüsyonu tam ve zamanında tümüyle alan hastaların uyumu ‘iyi’; solüsyonu zamanında alamayan ve/veya yetersiz alan hastaların uyumu ise ‘kötü’ olarak değerlendirildi.
Kolonoskopik bakıda hazırlığın kalitesi, lümen temizliği bakımından Tablo 1’de belirtilen kriterlere göre yorumlandı (9). Global kalite, farklı bölgelerin kalite ortalamasının aritmetik ortalaması alınarak değerlendirildi. Her iki grup etkinlik ve yan etki profili tanımlanan parametreler bakımından karşılaştırıldı. Kategorik verilerin karşılaştırılması için chi-square ya da gereğinde Fisher’s Exact test, sürekli verilerin karşılaştırılmasında Mann Whitney U testi kullanıldı. Tüm analizler SPSS (Stasistical Package for Social Sciences) paket programı kullanılarak yapıldı.

Fonksiyonel konstipasyon ve/veya kabızlık baskın İBS saptanan toplam 68 hasta çalışmaya alındı. Bu hastalardan 11 tanesi (2 kişi işlemi tolere edemedi, 1 kişide kalp yetmezliği, 3 kişide diyabet, 2 kişide hipotiroidi, 2 kişide trisiklik antidepresan kullanımı ve 1 kişide çekumda kitle saptandı) dışlama kriterleri gereği çalışma dışı bırakıldı. Geriye kalan toplam 57 hasta PEG ve sodyum fosfat olmak üzere rasgele iki gruba ayrıldı. Sonuçta PEG grubunda 28, sodyum fosfat grubunda 29 kişi yer aldı. Çalışmaya alınan 57 hastanın PEG ve sodyum fosfat grubuna göre dağılımları ve demografik, klinik özellikleri Tablo 2’de özetlenmiştir. İki grup arasında medyan yaş değeri, cinsiyet, vücut kitle indeksi, eğitim durumu, haftalık dışkılama sayısı, ilaç kullanımı, eşlik eden hastalıklar ve kabızlık geçmişini belirten süreler arasında istatiksel olarak anlamlı fark yoktu.
İşleme alınan hastaların öykülerinde egemen dışkı şekli-kıvamı Bristol skalasına göre değerlendirildiğinde her iki grupta en sık dışkılama şekli “sert topak, fındık benzeri’’ şeklinde idi. Sonuçta her iki grup arasında dışkı kıvamı açısından fark yoktu (Tablo 3).
Bütün hastalar, kolonoskopi işlemi öncesi kullanılan hazırlık rejimine bağlı gelişen yan etkiler açısından sorgulandı. İki grup arasında yapılan analizde, sodyum fosfat kullanan hastalarda karın ağrısı (p=0.04) ve bulantı (p=0.012) daha sık gözlenirken, PEG grubundaki hastalarda karında şişkinlik hissi daha sık saptandı (p=0.03) (Tablo 4). İşlem öncesi barsak hazırlığına uyum skorları araştırmacı tarafından değerlendirildi. Solüsyonu tam ve zamanında alan hastaların uyumu iyi; solüsyonu zamanında almayan ve/veya yetersiz alan hastalar kötü olarak değerlendirildi. Barsak hazırlık aşamasında işleme uyum skoru bakımından PEG grubunda %92.8’lik, sodyum fosfat grubunda ise %89.6’lık iyi uyum kriteri mevcuttu. Kolonoskopi hazırlık kalitesinin değerlendirildiği skalada kolonun temiz görülme oranına göre her iki grubun verileri arasında istatistiksel anlamlı fark gözlenmemesine rağmen (p=0.180), PEG grubunda mükemmel hazırlıkla sonuçlanan işlem oranı daha yüksekti (%71.5’a karşı %55.2). Bu verilere göre PEG kullanan hastaların hepsinde barsak temizliği kalitesi mükemmel ve iyi saptanırken; sodyum fosfat kullanan hastaların %13.8’de barsak temizliği yetersizdi. Ancak barsak hazırlık kalitesi açısından istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.213). İki grubun temizlik kalitesine göre toplam skorların aritmetik ortalamaları alındı. En yüksek skor olan 5 üzerinden yapılan karşılaştırmalı değerlendirmede PEG grubu aritmetik ortalaması sodyum fosfat grubuna göre daha yüksek saptandı (4.71; 4.34). Ancak aritmetik ortalamaya göre yapılan karşılaştırmada iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.321)

Günümüzde kolonun değerlendirilmesinde yeni pek çok teknolojik gelişmeye rağmen kolonoskopi işlemi altın standart olmayı sürdürmektedir. İşlemin tanısal gücünü arttırmada en önemli faktör ideal bir barsak temizliği sağlanmasıdır. Kolonoskopi kolorektal kanserler gibi önemli mortalite ve morbidite nedeni olan hastalıklar başta olmak üzere, diğer kolon hastalıklarının tanı ve tedavisinde çok önemlidir.
Kolon hazırlığında kullanılan pek çok rejim kabul edilir etkinlik ve tolerabilite profiline sahip olmakla birlikte, PEG hızlı bir şekilde, bu amaçla kullanılan altın standart rejim olmuştur (1). Bununla birlikte tat dezavantajı ve yüksek volüm ihtiyacı yeni formülasyonların, doz modifikasyonlarının araştırılmasını ve diğer osmotik laksatişerin (sodyum fosfat gibi) bulunmasını gerekli kılmıştır (9, 10).
Literatürde kolon hazırlık rejimlerinin olağan serilerde etkinliğini karşılaştıran pek çok çalışma vardır (11, 12). Konstipasyonlu hastalardaki durumun yeterince irdelenmediği izlenimi böyle bir çalışmanın değerli olabileceğini düşündürdü. Konstipasyonlu hastalarda barsak motilitesinin değişmesi veya azalması alınan purgatif ajandan bağımsız olarak yetersiz barsak hazırlığına sebep olmaktadır. Kabızlık yapan ilaç kullanan hastalarda barsak motilitesinde azalmaya bağlı olarak yetersiz barsak temizliğinin olduğu gösterilmiştir (13). Konstipe hastalarda, depresyon, sedanter yaşam, beslenmede yeterli lifli gıda ve sıvı alınmaması gibi faktörler önemlidir. Bu hastalarda barsak hazırlığı yapılacağı zaman, işlem öncesinde, birkaç gün boyunca, daha önceden kullanmakta olduğu laksatiflere devam etmesi önerilmektedir (14).
Araştırmamızda standart barsak hazırlığı için PEG ve oral sodyum fosfat solüsyonları kullanıldı. Barsak hazırlığı için en sık kullanılan PEG ve sodyum fosfat solüsyonları ile yapılan karşılaştırmalı çalışmaların meta-analizinde yetersiz barsak hazırlığı oranlarının sırasıyla %28 ve %18 olduğu saptanmıştır (15). Araştırmamızda konstipe hastalarda PEG ile hazırlanan hastaların tamamı temizlik kalitesi olarak iyi ve mükemmel skorlar alırken, sodyum fosfat grubunda %13.8 hastada yetersiz barsak hazırlığı görülmüştür.
Çalışmamızda kullandığımız elektrolit bazlı PEG solüsyonu (Golytely®) osmotik bir solüsyondur. İçerdigi PEG barsaktan emilime uğramadığı gibi, plazmadan barsak lümenine doğru sıvı akımına da yol açmamaktadır. Böylelikle damar yatağında hacim değişikliği görülmemektedir. İçerdiği dengeli elektrolitler sayesinde de vücut elektrolit dengesinde değişikliğe neden olmamaktadır. Uygun barsak temizliği için yüksek volümde kullanılması gerekmektedir (16). Bununla birlikte uygun barsak temizliği için 4-6 saat içinde 4 litre içilmelidir. Bu nedenden dolayı PEG kullanan %5-15 hastada uyum problemleri yaşanmaktadır. Özellikle yaşlı hastalar, inme ve nörolojik hastalığı olanlarda ve çocuklarda yüksek volüm kullanımının daha zor olduğu bildirilmiştir (1). Buna alternatif olarak full volüm (4 litre) PEG ile 2 litre PEG ve Bisacodyl veya magnezyum sitratın karşılaştırıldığı birçok çalışmada eşit etkinlikte olduğu, fakat hasta tolarabilitesini arttırmadığı vurgulanmıştır (17, 18). Çalışmamızda 2 hasta (%7.2) solüsyonun sadece yarısını içebildi. Üç hasta (%10.7) tadının kötü olduğunu ifade etmelerine rağmen solüsyonun tamamını kullandı. Çalışmamızdaki uyum oranının (%92.8) yüksek olması hastaya işlemin öneminin birebir araştırmacı tarafından anlatılması veya düşük hasta sayısıyla ilişkili olabilir. Ayrıca çalışmamızda kullanılan bölünmüş doz rejimi (gece yatmadan önce 3 litre ve sabah işlemin yapılmasından 5 saat önce 1 litre alınması) hasta uyumunu arttırmış olabilir. PEG solüsyonu elektrolit imbalansı yapmadığından dolayı hastalar için güvenilir olmasına rağmen, sıvı yüklenmesi olan ileri asitli karaciğer sirozunda, konjestif kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliğinde kullanılmamalıdır (19). PEG solüsyonlarına ek olarak lavman şeklinde enema uygulaması, barsak temizliğini arttırmadığı gibi, hasta konforunu da bozmaktadır (20). Biz de çalışmada lavman uygulatmadık. PEG solüsyonu uygulanan hastaların büyük bir kısmında ilk barsak hareketleri başladığı anda aşırı şişkinlik oluşabilmekte, bazı hastalarda bulantı, daha az sıklıkta kusma, anal irritasyon ve karın ağrısı görülmektedir (3). Çalışmamızda PEG kullanan hastaların %28.6’sında şişkinlik, %32.2’sinde bulantı, %42.9’unda susama hissi saptandı. 2 hasta da karın ağrısı ve 1 hastada perianal irritasyon tarif etti.
Oral sodyum fosfat solüsyonu (Fleet Fosfo-Soda®) düşük hacimli hiperosmotik bir sıvıdır. Önemli ölçüde sıvı-elektrolit imbalansına neden olduğu bilinmektedir. Böbrek fonksiyon bozukluklarında, hiperkalsemide, dehidratasyonda, anjiyotensin konverting enzim inhibitörleri veya anjiyotensin reseptör blokörleri kullanan hipertansiyonlu hastalarda, hiperfosfatemi ve renal yetmezlik (fosfat nefropatisi) riski mevcuttur (21). İlaç ilişkili üre artışı, plazma osmolarite artışı, önemli hiponatremi ve koma çok nadir görülen komplikasyonlardır (22). Çalışmaya aldığımız hastalar özellikle fonksiyonel konstipasyon veya irritabl barsak sendromlu olgular olduğundan hastaların bu ilaçla ilişkili yan etkilerden korunmuş olması sağlandı. Aynı pozitif şartlar PEG grubu için de geçerli olduğundan karşılaştırmalarda istatistiksel hata zemini bırakılmamış oldu. Oral sodyum fosfat kullanımına bağlı inflamatuvar barsak hastalıkları benzeri mukozal lezyonların oranı azımsanmayacak miktardadır (23). Bu etki PEG’de yoktur. Çalışmamızda oral sodyum fosfat kullanan 29 hastanın 3’ünde kolonun değişik kesimlerinde noktasal erozyonlar tespit edildi. Bu anlamda inflamatuvar barsak hastalığı şüphesi olan kişilerde barsak hazırlığında sodyum fosfat kullanımı önerilmemektedir. Çalışmamızda sodyum fosfat kullanımına bağlı hastaların %27.6’sında karın ağrısı, %65.5’inde bulantı ve % 27.6’sında susama hissi saptandı.
PEG ile oral sodyum fosfatın etkinlik ve tolarabilitelerinin karşılaştırıldığı birçok çalışmada iki rejimin de etkili olduğu ve işlemden bir gün önce ve işlem günü alınan bölünmüş iki dozun etkinliği anlamlı bir şekilde arttırdığı vurgulanmıştır (24). Son olarak 2006 yılında Amerikan Kolon ve Rektal Cerrahi Derneği (ASCRS), Amerikan Gastrointestinal Endoskopi Derneği (ASGE) ve Amerikan Gastrointestinal ve Endoskopik Cerrahi Derneği (SAGES) tarafından kolonoskopi öncesi barsak hazırlığı için konsensus dökümanı hazırlanmıştır (1). Amerika’da üç derneğin bir araya gelerek ortaya çıkardıkları bu konsensusta PEG ve sodyum fosfat solüsyonlarının randomize kontrollü yapılan karşılaştırmalı çalışmalardaki meta-analizleri bildirilmiştir (1). Bu meta-analizlere göre 4 litre standart PEG solüsyonu 4 doz sodyum fosfat solüsyonundan barsak temizliği açısından daha etkili bulunmuştur (25). Bununla birlikte farklı yıllarda yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda PEG ile sodyum fosfat solüsyonları, barsak temizliğini sağlama açısından eşit etkinlikte bulunmuştur (19, 26). Dökümanda PEG’in elektrolit ve sıvı imbalansı olan renal veya karaciğer yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği gibi hallerde sodyum fosfata tercih edilmesi gereken ajan olduğu bildirilmiştir (Grade IA). Aynı yazıda sodyum fosfatın pediatrik ve yaşlı bireyler, yapısal barsak problemi olanlar, böbrek, karaciğer ve kalp yetmezliği olanlar dışında PEG ile eşdeğer bir alternatif olduğu bildirilmiştir (Grade IA). Çalışmamızda PEG grubundaki hastaların %28.5’inde iyi barsak temizliği, %71.5’inde mükemmel barsak temizliği sağlandığı görüldü (p=0.213). Buna karşın sodyum fosfat grubundaki hastaların %31’inde iyi barsak temizliği sağlanırken, %55.2’sinde mükemmel barsak temizliği elde edildi. İki grup barsak temizliğinin etkinliği açısından karşılaştırıldığında PEG grubu kısmen daha başarılı görünse de aralarında istatiksel anlamda fark saptanmadı (p=0.180).
Bu irdelemelere karşın kolonoskopistler sodyum fosfat solüsyonunu PEG solüsyonuna göre daha sık tercih etmektedirler. Çünkü 30-45 ml dozlarında etkili ve hasta tolerabilitesi yüksektir. Ancak sıvı ve elektrolit denge bozukluğuna neden olabildiği için kullanımını sınırlayan durumlar her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Sodyum fosfat yaşlı hastalar, pediatrik hastalar, barsak obstrüksyonu, başka striktürel barsak hastalığı olan, renal yetmezlik, kardiak yetmezlik dışındaki hastalarda tercih edilebilir (1). Çalışmamızda sodyum fosfat alan hastalar solüsyonu içerken zorlanmadıklarını ifade etmişlerdir. Buna karşın bu hastalarda, solüsyonu kullandıktan sonra bulantı ve karın ağrısı şikâyetleri PEG grubuna göre daha yüksek oranda saptanmıştır. PEG alan gruptaki hastaların önemli bir kısmında da ilacı aldıktan 1-2 saat sonra şişkinlik tanımlanmıştır.
Sonuç olarak özel bir hasta grubu olan konstipasyonlu hastalarda kolon hazırlığı amacıyla kullanılan PEG ve sodyum fosfat benzer etkinlik ve yan etki profili sergilemektedir. Yan etki bakımından PEG’de şişkinlik, sodyum fosfatta bulantı ve karın ağrısı dominant yansımalardır. Konunun daha iyi irdelenmesi için daha geniş serili çalışmalara gereksinim vardır.

1. Steven DW, David EB, Todd HB, et al A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: prepared by a task force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Surg Endosc 2006;20:1147-60.
2. Di Palma JA, Brady CE. Colon cleansing for diagnostic and surgical procedures: polyethylene glycol-electrolyte lavage solution. Am J Gastroenterol 1989;84:1008-16.
3. Tooson JD, Gates LK Jr. Bowel preparation before colonoscopy. Choosing the best lavage regimen. Postgrad Med 1996;100:203-4, 207-12, 214.
4. Rex DK, Imperiale TF, Latinovich DR, Bratcher LL. Impact of bowel preparation on efficiency and cost of colonoscopy. Am J Gastroenterol 2002;97:1696-700.
5. Ness RM, Manam R, Hoen H, Chalasani N. Predictors of inadequate preparation for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2001;96:1792-802.
6. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2006:130:1337-90.
7. Heaton KW, Thompson WG. Diagnosis. In: Heaton KW, Thompson WG, eds. Irritable bowel syndrome. Oxford, Health press, 1999:21-7.
8. Parra-Blanco A, Nicolas-Perez D, Gimeno-Garcia A, et al. The timing of bowel preparation before colonoscopy determines the quality of cleansing, and is a significant factor contributing to the detection of flat lesions: a randomized study. World J Gastroenterol 2006;12:6161-6.
9. DiPalma JA, Marshall JB. Comparison of a new sulfate-free polyethylene glycol electrolyte lavage solution versus a standard solution for colonoscopy cleansing. Gastrointest Endosc 1990;36:285-9.
10. Hookey LC, Depew WT, Vanner S. The safety profile of oral sodium phosphate for colonic cleansing before colonoscopy in adults. Gastrointest Endosc 2002;56:895-902.
11. Afridi SA, Barthel JS, King PD, et al. Prospective, randomized trial comparing a new sodium phosphate-bisacodyl regimen with conventional PEG-ES lavage for outpatient colonoscopy preparation. Gastrointest Endosc 1995;41:485-9.
12. Henderson JM, Barnett JL, Turgeon DK, et al. Single-day, divided-dose oral sodium phosphate laxative versus intestinal lavage as preparation for colonoscopy: efficacy and patient tolerance. Gastrointest Endosc 1995;42:238-43.
13. Johanson JF, Sonnenberg A, Koch TR, McCarty DJ. Association of constipation with neurologic diseases. Dig Dis Sci 1992;37;179-86.
14. Bergin AJ, Read NW. The effect of preliminary bowel preparation on a simple test of colonic transit in constipated subjects. Int J Colorect Dis 1993;8:75-7.
15. Hsu CW, Imperiale TF. Meta-analysis and cost comparison of polyethylene glycol lavage versus sodium phosphate for colonoscopy preparation. Gastrointest Endosc 1998;48:276-82.
16. DiPalma JA, Brady CE. Pierson WP. A rapid colonic lavage solution (Golytely) vs standard preparation for barium enema and colonoscopy. Gastrointest Radiol 1986;11:375-6.
17. Adams WJ, Meagher AP, Lubowski DZ, King DW. Bisacodyl reduces the volume of PEG solution required for bowel preparation. Dis Colon Rectum 1994;27:229-33.
18. Sharma VK, Steinberg EN, Vasudeva R, Howden CW. Randomized, controlled study of pretreatment with magnesium citrate on the quality of colonoscopy preparation with polietylen glycol electrolyte lavage solution. Gastrointest Endosc 1997;46:541-3.
19. Marschall HU, Bartels F. Life-threateining complications of nasogastric administiration of polietilen glycol-electrolyte solutions (Golytely) for bowel cleansing. Gastrointest Endosc 1998;47: 408-10.
20. Lever EL, Walter MH, Condon SC. Addition of enemas to oral lavaj preparation for colonoscopy is not necessary. Gastrintest Endosc 1992;38:369-72.
21. Markowitz GS, Stokes MB, Radhakrishnan J, D'Agati VD. Acute phosphate nephropathy following oral sodium phosphate bowel purgative: an underrecognized cause of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 2005;16:3389-96.
22. Holte K, Neilsen KG, Madsen JL, Kehlet H. Physiologic effects of bowel preparation Dis Colon Rectum 2004;48:393-6.
23. Rejchrt S, Bures J, Siroky M, et al. A prospective, observational study of colonic mucosal abnormalities associated with orally administered sodium phosphate for colon cleansing before colonoscopy. Gastrointest Endosc 2004;59:651-4.
24. Cohen SM, Wexner SD, Binderow SR, et al. Prospective, randomized, endoscopic-blinded trial comparing precolonoscopy bowel cleansing methods. Dis Colon Rectum 1994;37:689-96.
25. Ell C, Fischbach W, Keller R, et al. A randomized, blinded, prospective trial to compare the safety and efficacy of three bowel-cleansing solutions for colonoscopy (HSG-01). Endoscopy 2003;35:300-4.
26. Poon CM, Lee DW, Mak SK, et al. Two liters of polyethylene glycol-electrolyte solution versus sodium phosphate as bowel cleansing regimen for colonoscopy: a prospective randomized controlled trial. Endoscopy 2002;34:560-3.