Ağustos 2011

43-46

Elmas KASAP¹, Hüseyin Salih SEMİZ², Emre GERÇEKER¹, Hakan YÜCEYAR¹

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi ¹Gastroenteroloji Bilim Dalı, ²İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Manisa

Giriş ve Amaç: İrritabl barsak sendromu tanısı semptom tabanlıdır.Tanıda kolonoskopinin yeri tartışmalıdır. Çalışmada amacımız kolonoskopi yapılan irritabl barsak sendromlu olguların kolonoskopik bulgularını kontrol grubu ile retrospektif olarak karşılaştırıp irritabl barsak sendromlu olgularda kolonoskopinin tanıda yerinin olup olmadığını değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem: Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Kliniğimizde 2006 ile 2010 yılları arasında yapılan 2485 kolonoskopi verileri retrospektif olarak tarandı ve Roma II tanı kriterleri ile İBS tanısı konulan 210 olgu ve 166 kontrol grubunun verileri değerlendirildi. Bulgular: Kolonoskopik bulgular irritabl barsak sendromlu olgularda %65 kontrol grubunda ise %74 oranında normal idi. Polip irritabl barsak sendromlu olguların %17.1?inde kontrol grubunun ise %7.8?inde rastlanmıştır ve irritabl barsak sendromlu olgularda polip rastlanma oranı kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Sonuç: Her ne kadar istatistiksel olarak kolonoskopik bulguların normal olma olasılığı patolojik olma olasılığından anlamlı olarak yüksek olsa da irritabl barsak sendromu düşünülen hastalarda kolonoskopi yapılmasının gerekliliğinin bir kez daha gözden geçirilmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

İrritabl barsak sendromu, kolonoskopi, organik lezyonlar

İrritabl Barsak Sendromu (İBS) gastroenteroloji pratiğinde oldukça sık karşılaşılan, doğu ve uzak doğuda prevelansı %5.8 ile %15.7 arası, batı toplumlarında %4.7 ile %25 arası ve ülkemizde ise %2.7 ile %19.1 arası değişen, yaşamsal tehdit yaratmayan, fakat bireylerin yaşam kalitesini oldukça bozan, fonksiyonel barsak hastalıkları içerisinde sınıflandırılan bir hastalıktır (1). Hastalığın etyopatogenezi günümüzde halen açıklığa kavuşturulamamıştır (2). İBS tanısı için objektif muayene, laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri bulunmadığından hastalık tanısı semptom tabanlıdır (3). Tanıda standardizasyon amacıyla günümüzde birçok klinikte ROMA I-II-III kriterleri ve bazı kliniklerde Manning kriterleri kullanılmaktadır. İBS aslında bir dışlama tanısıdır. Organik nedenleri dışlamak amacıyla tam kan sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı, temel biyokimyasal parametrelerin bakılması gibi temel testler önerilmekle birlikte alarm semptomu olmayan bireylerde kolonoskopi ve diğer görüntüleme yöntemleri gibi ileri incelemeler önerilmemektedir. Çünkü endoskopik işlemlerin maliyet etkinliği üzerine yapılmış birçok çalışmada bu tetkiklerin İBS?nin sebep olduğu yüksek maliyeti daha da yükselttiği belirtilmiştir (4). Fakat birkaç çalışmada İBS tanısı düşünülen olgularda kolonoskopi?nin önemli bir tanı aracı olduğu ileri sürülmektedir. Hatta kolonoskopi sırasında İBS hastalarında daha şiddetli bir ağrı ve huzursuzluk hissi ortaya çıktığı bu çalışmalarda gösterilmiştir (5).
Bu çalışmada amacımız Gastroenteroloji polikliniğinde Roma II tanı kriterlerine göre İBS tanısı alan ve kolonoskopi yapılan olguların kolonoskopi bulgularını kontrol grubu ile karşılaştırmak ve IBS?li olgularda kolonoskopinin gerekli olup olmadığını araştırmaktır.

İBS yaygınlığı yüksek prevelansa ve yüksek maliyetli önemli morbiditeye sahip abdominal huzursuzluk, ağrı ve dışkılamada değişiklik ile karakterize batı toplumlarında laktoz intoleransı ve gastroözofageal reflü hastalığı ile birlikte en sık rastlanan hastalıklardan birisidir (6,7).

İBS tanısında standardizasyon amacıyla günümüzde birçok klinikte ROMA I-II-III kriterleri ve bazı kliniklerde Manning kriterleri kullanılmaktadır fakat bu tanı kriterleri herzaman organik bir lezyonu ekarte etmemektedir ve bazen de yanlış tanıya neden olmaktadır (8,9).

İBS hastalarında klasik ve gelenekçi yaklaşımda alarm semptomlarını ekarte etmek için hemogram, tiroid fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri, taze dışkıda kan ve parazit bakısı, özellikle diyare dominant IBS?lilerde çölyak tarama testlerinin normal çıkması hem hasta hem de doktor açısından rahatlatıcıdır (10).

İBS?li olgularda divertikül, anjiodisplazi, karsinom gibi organik lezyonların prevalansı hakkında bilgiler ve bulgular oldukça azdır (11). Yapılan çalışmalarda İBS olgularında organik lezyon gelişimi İBS olmayanlara göre aynı düzeyde saptanmıştır ve özellikle yaş artıkça (65 yaş üzeri) hemoroid, kolonik polip, divertikül anjiodisplazi ve iskemik kolitte artış saptanmıştır (11). Bizim yapmış olduğumuz çalışmada İBS?li olgularda %35 kontrol grubunda ise %26 oranında kolonik patoloji saptanmış ve her iki grup arasında fark olmamasına rağmen polip kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Diğer kolonik lezyonlarda ise istatistiksel olarak bir fark tespit edilmemiştir. Diyare ve konstipe dominant olmayan İBS vakalarında ise dominant olanlara göre polip oranı anlamlı olarak yüksek olarak bulunmuştur.

Yapılan çalışmalarda İBS düşünülen hastalarda hem maliyet hem de komplikasyonları açısından kolonoskopi önerilmemektedir. Elbette bunun aksini iddia eden çalışmaların sayısı da azımsanamaz. Maliyet etkinliği yanında overlap sendromları içerisinde yer alabilmesi İBS?nin önemli özelliklerinden biridir. Buna en iyi örnek ise mikroskopik kolit ile İBS?nin çakışmasıdır (4,5). Diyare dominant İBS?li olgularda bulgular (klinik, laboratuvar ve kolonoskopik) benzerlik göstermektedir (12,13) ve bu nedenle bu tip olgularda kolonoskopi yapılıp kolondan biyopsi almakta ve patologları da materyali incelerken mikroskopik kolit yönünden uyarmakta fayda vardır. Çalışmamızın planlanmasında patoloji incelemeleri yer almamasına rağmen diyare dominant İBS?li 30 vakanın 8?inde rastgele alınan biyopsilerde mikroskopik kolit ve veya kollajenöz kolit sonucuna rastlanmamıştır ve normal kolon mukozası olarak değerlendirilmiştir. Bir diğer görüş ise İBS?li olgulardan alınan rektal biyopsi?nin melanosis koli, kollajenöz kolit ve mikroskopik kolit yönünden ayrımının yapılması amacıyla yapılan rektal biyopsinin gereksiz olduğu sonucuna varılmıştır (14). Bu farklı görüşlerden anlaşılmaktadır ki İBS?li olgularda biyopsi yapmak kolonoskopiyi isteyen ve yapan klinisyenin hastayı değerlendirmesi sonrası karar vermesi gereken bir endoskopik işlemdir.

Küçük polip ve veya erken kolorektal kanser herhangi bir semptom vermemekte ve tespiti erken dönemlerde zor olmakta ve/veya tesadüfen başka nedenle yapılan kolonoskopik bulgular ile saptanmaktadır. Yapılan çalışmalarda İBS?li olgularda polip?e rastlanma oranı kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha az ve/veya eşit çıkmıştır (15-17) ve bizim yapmış olduğumuz çalışma ile uyumsuzdur. İBS?li olgularda alınan gıdaların özelliği, obezite, genetik yatkınlık, alkol, sigara, batı ve doğu toplumları arasında geçiş noktasında bulunmamız bu konuda etkin olup olmadığı yönünde daha geniş çalışma yapmakta fayda vardır.

Çalışmalarda İBS?li olgularda kolonda neoplastik lezyon oranının istatistiksel olarak kontrol grupları ile anlamlı bir farkının olmadığı ve çok düşük oranda saptandığı izlenmiştir (1517) ve bu sonuçlar çalışmamızla uyumlu bulunmuştur. Yapılan bazı çalışmalarda divertikülosis özellikle diyare dominant İBS?li olgularda anlamlı olarak yüksek tespit edilmiş ve bunun özellikle yaşlı grupta daha fazla olması kolon mukozasının ve kas tabakasının zayıflaması, diyare nedeniyle barsakların daha çok çalışması olarak değerlendirilmesine rağmen farklı çalışmalarda ise bir fark bulunmamıştır (15,16,18). Bizim yapmış olduğumuz çalışmada ise divertikülosis açısından gruplar arasında bir fark tespit edilmemiştir. Ancak diyare dominant ve konstipasyon dominant olgularda yüzdelik dilimi olarak divertikül anlamlı olarak yüksek çıkmasına rağmen sayı çok az olduğu için sağlıklı olarak değerlendirilemez olduğunu düşündürmüştür.

Sonuç olarak; çalışmamızda 209 vakanın 135?sinde kolonoskopi bulguları normal olmasına karşın İBS semptomatolojisine sahip hastalarda polip ve iç hemoroid diğer bulgulara göre daha yüksek oranda tespit edilmiştir. Bu çalışmamızın verilerine göre her ne kadar istatistiksel olarak kolonoskopik bulguların normal olma olasılığı patolojik olma olasılığından anlamlı olarak yüksek olsa da İBS düşünülen hastalarda kolonoskopi yapılmasının gerekliliğinin bir kez daha gözden geçirilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Hem olası bir malignite ihtimali olan hastaları gecikmeden tanıyabilmek, hem İBS semptomatolojisine neden olabilecek tedavi edilebilir nedenleri saptamak, hem de günümüzde hekimlerin ciddi bir sorunu olan malpraktis yasalarına maruz kalmamak açısından İBS tanısı düşünülen hastalarda kolonoskopi yapmak için geçerli birçok sebep var gibi gözükmektedir.

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Kliniğinde 2006 ile 2010 yılları arasında yapılan 2485 kolonoskopi verileri retrospektif olarak tarandı ve Roma II tanı kriterleri ile İBS tanısı konulan 210 olgu ve 166 kontrol grubunun verileri değerlendirildi.

Kontrol grubu olarak kliniğinimize anemi tanısı ile sevk edilen ve hiçbir barsak şikayeti olmayan, tarama amaçlı endoskopi ve kolonoskopi yapılan 166 olgu seçilmiştir.

Kolonoskopi Celal Bayar Üniversitesi Endoskopi Laboratuvarında gastroenteroloji uzmanlığını almış kişiler tarafından uygulanmıştır.

Klinik ve anamnez bulguları İBS ile uyumlu olan fakat kilo kaybı, barsak alışkanlığında ani olarak çıkan değişiklikler, daha önce olmayan ve ortaya çıkan rektal kanama, ateş, daha önce yapılan testleri normal olan fakat kontrolde ortaya çıkan anemi, lökositoz, trombositoz, yüksek sedimantasyon hızı, karaciğer fonksiyon testi bozukluğu saptanan, persistan inatçı diyare ve/veya kabızlığı olan, ailesinde kolon kanseri hikayesi olan, şikayetleri 50 yaşından sonra başlayan olgular ve kolonoskopisi tamamlanmamış ve veya olguların kolonlarının yeterli temizliği olmaması nedeniyle yetersiz inceleme yapılmış olan olgular çalışma dışı bırakılmıştır.

Etik Kurul

Bu çalışma ile ilgili etik kurul onayı Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu Başkanlığı?nın 12/11/2010 tarihli 074 sayılı onayı ile gerçekleştirilmiştir.

İstatistiksel Değerlendirme

Bu çalışmada istatistiksel değerlendirme için veriler SPSS 15.0 kaydedilmiştir. Her iki grup arasında kolonoskopik lezyonların karşılaştırılması için Ki Kare testi ve/ veya Fisher exact testi kullanıldı. p<0.05 düzeyinde olan sonuçlar anlamlı olarak değerlendirilmiştir.

Çalışmaya 209 İBS ve 166 kontrol olarak toplam 376 olgu dahil edilmiştir. İBS?li 209 vakanın %55,5?i kadın (n=116), %44,5?i erkek (n=93) ve yaş ortalaması 49,44±1,3 (min=18, max=86) olarak bulunmuştur.

İBS?li olguların %14.4 (n=30)?ü diyare dominant İBS, %12.9 (n=27)?u konstipasyon dominant İBS olarak saptanmıştır. Kontrol grubunun %47,5?i kadın (n=79) %52.5?i erkek (n= 87) ve yaş ortalaması 47,42±2.1 (min=18, max=72) olarak bulunmuştur. Her iki grupta yaş ve cinsiyet açısından bir fark bulunmamıştır (p=0.3219).

İBS?li olgularda %35, kontrol grubunda ise %26 oranında kolonik patoloji saptanmış (p=0.16) ve her iki grup arasında bir fark bulunmamıştır.

Her iki grubun demografik ve kolonoskopik bulguları Tablo 1?de verilmiştir.

İBS?li olguların %17.1?inde, kontrol grubunun ise %7.8?inde polipe rastlanmıştır ve İBS?li olgularda polip rastlanma oranı kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p=0.02). Diğer kolonoskopik bulgularda ise her iki grup arasında bir fark tespit edilmemiştir.

İBS?li grupların kendi aralarında yapılan kolonoskopik karşılaştırmaları Tablo 2?de verilmiştir.

Dominant olmayan İBS grubunda diğer İBS gruplarına göre polip bulunma oranı anlamlı olarak yüksek çıkmıştır (p=0.002).

İBS yaygınlığı yüksek prevelansa ve yüksek maliyetli önemli morbiditeye sahip abdominal huzursuzluk, ağrı ve dışkılamada değişiklik ile karakterize batı toplumlarında laktoz intoleransı ve gastroözofageal reflü hastalığı ile birlikte en sık rastlanan hastalıklardan birisidir (6,7).

İBS tanısında standardizasyon amacıyla günümüzde birçok klinikte ROMA I-II-III kriterleri ve bazı kliniklerde Manning kriterleri kullanılmaktadır fakat bu tanı kriterleri herzaman organik bir lezyonu ekarte etmemektedir ve bazen de yanlış tanıya neden olmaktadır (8,9).

İBS hastalarında klasik ve gelenekçi yaklaşımda alarm semptomlarını ekarte etmek için hemogram, tiroid fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri, taze dışkıda kan ve parazit bakısı, özellikle diyare dominant IBS?lilerde çölyak tarama testlerinin normal çıkması hem hasta hem de doktor açısından rahatlatıcıdır (10).

İBS?li olgularda divertikül, anjiodisplazi, karsinom gibi organik lezyonların prevalansı hakkında bilgiler ve bulgular oldukça azdır (11). Yapılan çalışmalarda İBS olgularında organik lezyon gelişimi İBS olmayanlara göre aynı düzeyde saptanmıştır ve özellikle yaş artıkça (65 yaş üzeri) hemoroid, kolonik polip, divertikül anjiodisplazi ve iskemik kolitte artış saptanmıştır (11). Bizim yapmış olduğumuz çalışmada İBS?li olgularda %35 kontrol grubunda ise %26 oranında kolonik patoloji saptanmış ve her iki grup arasında fark olmamasına rağmen polip kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Diğer kolonik lezyonlarda ise istatistiksel olarak bir fark tespit edilmemiştir. Diyare ve konstipe dominant olmayan İBS vakalarında ise dominant olanlara göre polip oranı anlamlı olarak yüksek olarak bulunmuştur.

Yapılan çalışmalarda İBS düşünülen hastalarda hem maliyet hem de komplikasyonları açısından kolonoskopi önerilmemektedir. Elbette bunun aksini iddia eden çalışmaların sayısı da azımsanamaz. Maliyet etkinliği yanında overlap sendromları içerisinde yer alabilmesi İBS?nin önemli özelliklerinden biridir. Buna en iyi örnek ise mikroskopik kolit ile İBS?nin çakışmasıdır (4,5). Diyare dominant İBS?li olgularda bulgular (klinik, laboratuvar ve kolonoskopik) benzerlik göstermektedir (12,13) ve bu nedenle bu tip olgularda kolonoskopi yapılıp kolondan biyopsi almakta ve patologları da materyali incelerken mikroskopik kolit yönünden uyarmakta fayda vardır. Çalışmamızın planlanmasında patoloji incelemeleri yer almamasına rağmen diyare dominant İBS?li 30 vakanın 8?inde rastgele alınan biyopsilerde mikroskopik kolit ve veya kollajenöz kolit sonucuna rastlanmamıştır ve normal kolon mukozası olarak değerlendirilmiştir. Bir diğer görüş ise İBS?li olgulardan alınan rektal biyopsi?nin melanosis koli, kollajenöz kolit ve mikroskopik kolit yönünden ayrımının yapılması amacıyla yapılan rektal biyopsinin gereksiz olduğu sonucuna varılmıştır (14). Bu farklı görüşlerden anlaşılmaktadır ki İBS?li olgularda biyopsi yapmak kolonoskopiyi isteyen ve yapan klinisyenin hastayı değerlendirmesi sonrası karar vermesi gereken bir endoskopik işlemdir.

Küçük polip ve veya erken kolorektal kanser herhangi bir semptom vermemekte ve tespiti erken dönemlerde zor olmakta ve/veya tesadüfen başka nedenle yapılan kolonoskopik bulgular ile saptanmaktadır. Yapılan çalışmalarda İBS?li olgularda polip?e rastlanma oranı kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha az ve/veya eşit çıkmıştır (15-17) ve bizim yapmış olduğumuz çalışma ile uyumsuzdur. İBS?li olgularda alınan gıdaların özelliği, obezite, genetik yatkınlık, alkol, sigara, batı ve doğu toplumları arasında geçiş noktasında bulunmamız bu konuda etkin olup olmadığı yönünde daha geniş çalışma yapmakta fayda vardır.

Çalışmalarda İBS?li olgularda kolonda neoplastik lezyon oranının istatistiksel olarak kontrol grupları ile anlamlı bir farkının olmadığı ve çok düşük oranda saptandığı izlenmiştir (1517) ve bu sonuçlar çalışmamızla uyumlu bulunmuştur. Yapılan bazı çalışmalarda divertikülosis özellikle diyare dominant İBS?li olgularda anlamlı olarak yüksek tespit edilmiş ve bunun özellikle yaşlı grupta daha fazla olması kolon mukozasının ve kas tabakasının zayıflaması, diyare nedeniyle barsakların daha çok çalışması olarak değerlendirilmesine rağmen farklı çalışmalarda ise bir fark bulunmamıştır (15,16,18). Bizim yapmış olduğumuz çalışmada ise divertikülosis açısından gruplar arasında bir fark tespit edilmemiştir. Ancak diyare dominant ve konstipasyon dominant olgularda yüzdelik dilimi olarak divertikül anlamlı olarak yüksek çıkmasına rağmen sayı çok az olduğu için sağlıklı olarak değerlendirilemez olduğunu düşündürmüştür.

Sonuç olarak; çalışmamızda 209 vakanın 135?sinde kolonoskopi bulguları normal olmasına karşın İBS semptomatolojisine sahip hastalarda polip ve iç hemoroid diğer bulgulara göre daha yüksek oranda tespit edilmiştir. Bu çalışmamızın verilerine göre her ne kadar istatistiksel olarak kolonoskopik bulguların normal olma olasılığı patolojik olma olasılığından anlamlı olarak yüksek olsa da İBS düşünülen hastalarda kolonoskopi yapılmasının gerekliliğinin bir kez daha gözden geçirilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Hem olası bir malignite ihtimali olan hastaları gecikmeden tanıyabilmek, hem İBS semptomatolojisine neden olabilecek tedavi edilebilir nedenleri saptamak, hem de günümüzde hekimlerin ciddi bir sorunu olan malpraktis yasalarına maruz kalmamak açısından İBS tanısı düşünülen hastalarda kolonoskopi yapmak için geçerli birçok sebep var gibi gözükmektedir.

1. Kasap E, Bor S. Fonksiyonel barsak hastalığı prevalansı. Güncel Gastroenteroloji 2006; 10: 165-8.

2. Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, Whitehead WE. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 123: 210831.

3. Thompson WG, Irvine EJ, Pare P, et al. Functional gastrointestinal disorders in Canada: first population- based survey using the Rome II criteria with suggestions for improving the questionaire. Dig Dis Sci 2002; 47: 225-35.

4. Suleiman S, Sonnenberg A. Cost-effectiveness of endoscopy in irritable bowel syndrome. Arch Intern Med 2001; 161: 369-75.

5. Limsui D, Pardi DS, Camilleri M, et al. Symptomatic overlap between irritable bowel syndrome and microscopic colitis. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: 175-81.

6. Tillisch K, Chang L. Diagnosis and treatment of irritable bowel syndrome: state of the art. Curr Gastroenterol Rep, 2005; 7: 249-56.

7. Corrazziari E, Delvaux M, Spiller RC, et al. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. Drossman DA (ed), 3rd ed. McLean, VA: Degnon Associates, 2006: 374-81.

8. Thompson WG, Heaton KW, Smyth GT, Smyth C. Irritable bowel syndrome in general practice: prevalence, characteristics, and referral. Gut, 2000; 46: 78-82.

9. Dalton CB, Drossman DA, Hathaway JM, Bangdiwala SI. Perceptions of physicians and patients with organic and functional gastrointestinal diagnoses. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 121-6.

10. Talley N, Spiller R. Irritable bowel syndrome: a little understood organic bowel disease? Lancet 2002; 360: 555-64.

11. Whitehead WE, Palsson O, Jones KR. Systemic review of the comorbidity of irritable bowel syndrome with other disorders: what are the causes and implications? Gastroenerology 2002; 122: 1140-56.

12. Tangri V, Chande N. Microscopic colitis: an update. J Clin Gastroenterol 2009; 43: 293-6.

13. Limsui D, Pardi DS, Camilleri M, et al. Symptomatic overlap between irritable bowel syndrome and microscopic colitis. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: 175-81.

14. MacIntosh DG, Thompson WG, Patel DG, et al. Is rectal biopsy necessary in irritable bowel syndrome? Am J Gastroenterol 1992; 87: 1407-9.

15. Gu HX, Zhang YL, Zhi FC, et al. Organic colonic lesions in 3,332 patients with suspected irritable bowel syndrome and lacking warning signs, a retrospective case-control study. Int J Colorectal Dis 2011; 26: 935-40. Epub 2011 Mar 4.

16. Akhtar AJ, Shaheen MA, Zha J. Organic colonic lesions in patients with irritable bowel syndrome (IBS). Med Sci Monit 2006; 12: 363-7.

17. Chey WD, Nojkov B, Rubenstein JH, et al. The yield of colonoscopy in patients with non-constipated irritable bowel syndrome: results from a prospective, controlled US trial. Am J Gastroenterol 2010; 105: 859-65.

18. Jung HK, Choung RS, Locke GR 3rd, et al. Diarrhea predominant irritable bowel syndrome is associated with diverticular disease: a population-based study. Am J Gastroenterol 2010; 105: 652-61.