Nisan 2009

38-40

Mehmet İBİŞ, Erkan PARLAK

Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, Ankara

Gastrointestinal sistem cerrahisinde postoperatif anastomoz kaçaklarına nadiren rastlanmaktadır. Bunların reoperasyonu oldukça zor ve riskli bir işlemdir. Bu nedenle noninvaziv yöntemlerle tedavi son dönemlerde önem kazanmıştır. Endoskopik tedavi seçenekleri bu amacı karşılayan en önemli işlemlerden biridir. Burada total gastrektomi ve özofagojejunostomi yapılan bir olguda erken anastomoz kaçağının başarılı şekilde endoskopik klip ile tedavisi sunulmuştur.

Endoskopi, klip uygulaması, özofagojejunostomi

Gastrointestinal sistem cerrahisinde postoperatif anastomoz kaçaklarına nadiren rastlanmaktadır ve bunların noninvaziv yöntemlerle tedavisi son dönemlerde oldukça önem kazanmıştır. Endoskopik tedavi seçenekleri bu amaçı karşılayan en önemli işlemlerden biridir. Bu işlemde kullanılan metalik klipler gastrointestinal endoskopi esnasında dokuların birbirine yaklaştırılması için geliştirilmiş yardımcı araçlardır ve ilk kez gastrointestinal sistemdeki fokal kanamaları durdurmak için kullanılmıştır (1-3). Daha sonra fistül ve perforasyonları kapatmak için, bir marker olarak, kateter veya stentleri sabitlemek gibi pek çok alanda kullanılmıştır. Girişimsel endoskopik işlemlere bağlı kanama veya perforasyon gibi komplikasyonların tedavisinde de büyük oranda başarılı sonuçlar alınmıştır (4). Özellikle özofagusa yönelik klip uygulamaları buraya yönelik cerrahi girişimin oldukça zor olmasından dolayı çok önemli olmuştur (5). Erken postoperatif dönemdeki özofagus cerrahisi geçirmiş olan hastalarda bu işlem daha da önem kazanmaktadır.
Burada bir hafta önce total gastrektomi ve özofagojejunostomi yapılan bir olguda anastomoz kaçağının endoskopik yolla tedavisi sunulmuştur.

Günümüzde minimal invaziv girişimler olarak adlandırılan yeni yaklaşımlar ile, en kısa zamanda hastalığın ortadan kaldırılması ve hastanın erken dönemde günlük hayatına kavuşması amaçlanmaktadır. Endoskopik işlemler bu alanda en geniş yeri kaplayan uygulamalardır. Özofagusa yönelik girişimsel endoskopik işlemler ile cerrahi olarak başarılı olunamayan vakalarda dahi başarılı sonuçlar alınabilmektedir. Kronik özofagoperitoneal fistülün birkaç defa başarısız cerrahi girişim ve endoskopik stent uygulamasından sonra endoskopik klip uygulaması ile kapatılması vakaları bildirilmiştir (6). Bizim vakamızda da cerrahi sonrası gelişen erken dönem anastomoz kaçağının olması nedeniyle buraya yönelik başarılı bir endoskopik klip uygulaması ile kaçak tamamen kapatılmıştır.
Kronik perforasyon veya fistüllerde yara dudaklarının epitelize olduğu durumlarda fistül veya perforasyon alanına yönelik heater veya argon plazma koagülasyonu uygulayarak klip uygulanacak alanda epitelizasyonu yeniden başlatmak gereklidir (6). Bizim vakamızda erken postoperatif dönemde olunması ve anastomoz hattının birbirine çok yakın olması nedeniyle argon veya heater uygulama ile yeniden epitelizasyonu başlatmak gereği olmamıştır. Bu nedenle de yara iyileşmesi oldukça kısa sürede olmuş ve 24 saat sonra oral sıvı alımına başlanmıştır.
Özofagusun akut perforasyonları yaşamı tehdit edicidir. Kısa süre içinde ve tam olarak perforasyon alanının kapatılması visseral aralığın kontaminasyonunu önlemek için çok önemlidir. Önemli oranda kontaminasyonun olması durumunda ise konservatif tedaviler yetersiz olmakta ve cerrahi girişim gerekmektedir (7).
Bizim vakamızın cerrahiye sekonder gelişmiş olması ve loj bölgesinde drenin olması nedeniyle olası kontaminasyon alanını drene etmek mümkündü.
Özofagus perforasyonlarının tedavisinde endoskopik tedavi seçeneği olarak; fibrin glue, stent, endoklip veya klip ile birlikte naylon endoloop uygulanabilir. Fibrin glue ilk kez trakeoözofageal fistüllerin tedavisinde kullanılmıştır. Stentler de benzer şekilde cerrahi sonrası fistülleri kapatmak için kullanılmıştır (8, 9). Stent ve glue uygulamaları fistül hattının epitelizasyonu nedeniyle kronik perforasyonlarda iyi sonuçlar vermemiştir. Bizim vakamızda yara ağızlarının birbirine yakın olması, cerrahi sonrası erken dönemde olunması, stent ve glue uygulamalarına göre daha yüksek başarı oranlarının olması nedeniyle endoklip uygulanmıştır.
Endoskopik işlemlere veya cerrahiye sekonder komplikasyonların tedavisinde endoskopik tedavi uygulamaları ilk seçenek olarak yerini koruyacaktır.

Günümüzde minimal invaziv girişimler olarak adlandırılan yeni yaklaşımlar ile, en kısa zamanda hastalığın ortadan kaldırılması ve hastanın erken dönemde günlük hayatına kavuşması amaçlanmaktadır. Endoskopik işlemler bu alanda en geniş yeri kaplayan uygulamalardır. Özofagusa yönelik girişimsel endoskopik işlemler ile cerrahi olarak başarılı olunamayan vakalarda dahi başarılı sonuçlar alınabilmektedir. Kronik özofagoperitoneal fistülün birkaç defa başarısız cerrahi girişim ve endoskopik stent uygulamasından sonra endoskopik klip uygulaması ile kapatılması vakaları bildirilmiştir (6). Bizim vakamızda da cerrahi sonrası gelişen erken dönem anastomoz kaçağının olması nedeniyle buraya yönelik başarılı bir endoskopik klip uygulaması ile kaçak tamamen kapatılmıştır.
Kronik perforasyon veya fistüllerde yara dudaklarının epitelize olduğu durumlarda fistül veya perforasyon alanına yönelik heater veya argon plazma koagülasyonu uygulayarak klip uygulanacak alanda epitelizasyonu yeniden başlatmak gereklidir (6). Bizim vakamızda erken postoperatif dönemde olunması ve anastomoz hattının birbirine çok yakın olması nedeniyle argon veya heater uygulama ile yeniden epitelizasyonu başlatmak gereği olmamıştır. Bu nedenle de yara iyileşmesi oldukça kısa sürede olmuş ve 24 saat sonra oral sıvı alımına başlanmıştır.
Özofagusun akut perforasyonları yaşamı tehdit edicidir. Kısa süre içinde ve tam olarak perforasyon alanının kapatılması visseral aralığın kontaminasyonunu önlemek için çok önemlidir. Önemli oranda kontaminasyonun olması durumunda ise konservatif tedaviler yetersiz olmakta ve cerrahi girişim gerekmektedir (7).
Bizim vakamızın cerrahiye sekonder gelişmiş olması ve loj bölgesinde drenin olması nedeniyle olası kontaminasyon alanını drene etmek mümkündü.
Özofagus perforasyonlarının tedavisinde endoskopik tedavi seçeneği olarak; fibrin glue, stent, endoklip veya klip ile birlikte naylon endoloop uygulanabilir. Fibrin glue ilk kez trakeoözofageal fistüllerin tedavisinde kullanılmıştır. Stentler de benzer şekilde cerrahi sonrası fistülleri kapatmak için kullanılmıştır (8, 9). Stent ve glue uygulamaları fistül hattının epitelizasyonu nedeniyle kronik perforasyonlarda iyi sonuçlar vermemiştir. Bizim vakamızda yara ağızlarının birbirine yakın olması, cerrahi sonrası erken dönemde olunması, stent ve glue uygulamalarına göre daha yüksek başarı oranlarının olması nedeniyle endoklip uygulanmıştır.
Endoskopik işlemlere veya cerrahiye sekonder komplikasyonların tedavisinde endoskopik tedavi uygulamaları ilk seçenek olarak yerini koruyacaktır.

1. Hatashi T, Yonezawa M, Kawabara T. The study on staunch clip for the treatment by endoscopy. Gastroenterol Endosc 1975;17:92-101.
2. Hachisu T. Evalution of endoscopic hemostasis using an improved clipping apparatus. Surg Endosc 1988;2:13-7.
3. Hachisu T, Miyazaki S, Hamaguchi K. Endoskopic clip-marking of lesions using the newly development HX-3L clip. Surg Endosc 1989;3:142-7.
4. Masaki E, Masaaki I, Ttorahiko T et al. New endoscopic technique to close large mucosal defects after endoscopic mucosal resection in patients with gastric mucosal tumors. Digestive Endoscopy 2004;6: 372-5.
5. Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, et al. Endoscopic clipping of perforation following pneumatic dilation of esophagojejunal anastomotic strictures. Endoscopy 2000;32:720-2.
6. Qadeer MA, Dumot JA, Vargo JJ et al. Endoscopic clips for closing esophageal perforations: case report and pooled analysis. Gastrointest Endosc 2007;66:605-11.
7. Ohri SK, Liakakos TA, Pathi V, et al. Primary repair of iatrogenic thoracic esophageal perforation and Boerhaave’s syndrome. Ann Thorac Surg 1993;55: 603-6.
8. Gutierrez San Roman C, Barrios JE, Lluna J, et al. Long-term assessment of the treatment of recurrent tracheoesophageal fistula with fibrin glue associated with diathermy. J Pediatr Surg 2006;41: 1870-3.
9. Messmann H, Schmidbaur W, Jackle J, et al. Endoscopic and surgical management of leakage and mediastinitis after esophageal surgery.Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18:809-27.