Aralık 2011

88-90

Fehmi ATE޹, Serkan YARA޹, Bünyamin SARITA޹, Engin ALTINTA޹, Orhan SEZGİN¹, Gülhan OREKİCݲ

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi ¹Gastroenteroloji Bilim Dalı, ²Biyoistatistik Anabilim Dalı, Mersin, İçel

Giriş ve Amaç: Gastroözofegeal reflü hastalığı, önemli güncel sağlık sorunları ndan birisidir. Endoskopinin bu hastalık için tanısal özgüllüğü yüksek olsa da duyarlılığı yaklaşık %50 civarındadır. Gastroözofegeal reflü hastalığı tanı sının klinik olarak konulabileceği kılavuzlarda belirtilmektedir. Periferik kanda nötrofil lenfosit oranının, birçok hastalıkta tanı ve prognozun belirlenmesinde katkısı olduğu gösterilmiştir. Bu çalışma, nötrofil lenfosit oranının eroziv özofajitle ilişkisini araştırmak için planlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Gastroözofegeal reflü hastalığı tanısı konan ve endoskopik inceleme yapılan 60 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar endoskopik bulgularına göre eroziv reflü hastalığı ve eroziv olmayan reflü hastalığı olarak ikiye ayrıldı. Bu iki grup arasında nötrofil/lenfosit oranı açısından farklılık araştırıldı. Bulgular: Çalışmaya alınan 60 hastanın 49?unda (%81,7) eroziv reflü hastalığı, 11?inde (%18,3) eroziv olmayan reflü hastalığı saptandı. Eroziv reflü hastalığı ile eroziv olmayan reflü hastalığı grupları arasında nötrofil lenfosit oranı açısından ayırt edici özellik saptanmadı (sırasıyla 1,54 ve 1,96). Bu durum, eroziv olmayan reflü hastalığında da endoskopik olarak tanınamayan inflamatuvar değişikliklere bağlandı. Sonuç: İnflamatuvar durumların göstergesi olarak kullanılabilen artmış nötrofil/lenfosit oranı gastroözofageal reflü hastalığında da görülebilir. Bu konuda randomize, kontrollü daha büyük katılımlı, tedaviye yanıtın da değerlendirildiği çalışmalara ihtiyaç vardır.

Gaztroözofageal reflü hastalığı, nötrofil/lenfosit oranı, özofajit

Gastroözofegeal reflü hastalığı (GÖRH), dünya çapında prevalansı sürekli artış gösteren, büyük bir sağlık sorunudur. Batı toplumlarındaki sıklığı yaklaşık %20 iken doğu toplumları nda önceleri %5?in altında olan sıklık, son yirmi yıl boyunca yükselerek neredeyse %10?a ulaşmıştır.

Baryumlu özofagus grafisi, üst gastrointestinal sistem endoskopisi, ambulatuvar 24 saatlik özofageal pH monitorizasyonu ve yüksek dozda proton pompa inhibitörü tedavisine yanıtın değerlendirilmesi, GÖRH için kullanılan tanısal testlerdir. Baryumlu özofagus grafisinin tanısal duyarlılığı GÖRH?de düşüktür. Eroziv özofajit ve Barrett özofagusu gibi diğer GÖRH komplikasyonlarının gösterilmesinde kullanılan testler arası nda doğruluk oranı en yüksek olan test, endoskopidir. Tanı sal özgüllüğünün mükemmel olması ile birlikte endoskopinin duyarlılığı zayıftır, pH testiyle anormal özofageal reflüsü olan hastaların sadece %20-60?ında endoskopik olarak özofajit saptanabilir (1).

GÖRH belirtileri olan hastaların yarısından fazlasına eroziv olmayan reflü hastalığı (EORH) tanısı konmaktadır (2-4). Aslında, dikkatli bir endoskopik incelemeyle EORH hastalarının çoğunluğunda tamamen normal endoskopik bulguların olmadığı görülecektir; bunlarda alt özofagus mukozasında asit reflüsüne bağlı olarak kırmızı-beyazımsı renk değişikliği, mukozal kıvrıntılarda ödem, gastroözofageal bileşkede bulanıklaşma ve frajilite, artmış damarlanma ve mikro erozyonlar gibi sıklıkla gözden kaçan silik mukozal değişiklikler saptanır (5,6).

Dolaşımdaki lökositlerin strese karşı verdikleri fizyolojik yanı t nötrofil sayısında artış ve lenfosit sayısında bir düşüşe neden olduğundan yoğun bakım pratiğinde bu iki alt grubun birbirine oranı bir inflamasyon belirteci olarak kullanılmaktadı r (7-10).

Doku yıkımıyla aktive olan nötrofiller; myeloperoksidaz, asit fosfataz ve elastaz gibi bazı enzimleri salarlar (11-14). İnflamatuvar yanıt sırasında, dolaşımdaki lökositlerin oranlarında değişiklikler olur. Nötrofiliye relatif lenfopeni eşlik eder. Nötrofil / lenfosit oranı (NLO) inflamatuvar yanıtın basit bir belirteci olarak öne sürülmektedir. APACHE 2 (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) ve SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) gibi sepsis skorlarıyla değerlendirildiğinde bu oran hastalığın şiddeti ve prognozuyla uyumlu bulunmuş ve nötrofil lenfosit stres faktörü adı verilmiştir.

Artmış NLO?nun, kardiyovasküler girişim geçiren hastalarda da kötü prognozun bir göstergesi olduğu saptanmıştır. Son zamanlarda, NLO?da yükselmeyle birlikte akut koroner sendromlarda mortalite oranının arttığı gösterilmiştir (15,16).

Nötrofili, akut miyokard infarktüsü ile başvuran hastalarda akut dekompanze kalp yetmezliği ile ilişkili olup buna ek olarak relatif lenfopeninin kalp yetmezliğinde mortalite için bağımsız bir öngördürücü olduğu gösterilmiştir.

Bir tümörde T lenfositlerin bulunması lezyona karşı belirgin bir immün yanıtın göstergesidir. Yeni veriler bir kolorektal tümörde düşük lenfosit sayısının kötü prognozla ilişkili olduğunu göstermektedir. NLO?nun, kolorektal ve over kanserinde yaşamda kalma üzerinde prognostik bir faktör olduğu gösterilmiştir (17,18). Preoperatif NLO?nun kolorektal kanserde kötü prognozlu hastaların belirlenmesinde kullanılacak basit bir yöntem olabileceği öne sürülmüştür (19).

Periferik kanda NLO, inflamatuvar ortam ve fizyolojik stres arasındaki ilişki hakkında bilgi veren bir parametre olarak kullanılmaktadır. Eroziv reflü hastalığı (ERH) ile EORH, her ikisinde de görülen mukozaya ait ultrastrüktürel değişiklikler ve asit monitorizasyonundaki benzerlikler nedeniyle kolayca ayrılamamaktadır. Hesaplanması oldukça pratik olan ve non invaziv bir belirleyici olan periferik kan NLO?nun, ERH ve EORH ayırıcı tanısındaki ve GÖRH?deki yeri hakkında ulaşılabilen literatürde hiçbir çalışmaya rastlanılmamıştır.

Çalışmada ERH ile EORH grupları arasında NLO açısından fark saptanmadı. NLO?nun birçok klinik durumda sağkalım tahmininde yararlı olduğunu gösteren kanıtlar gün geçtikçe çoğalmaktadır. NLO değeri akciğer kanserli, kolorektal kanserli ve hepatoma için karaciğer nakli uygulanmış hastalarda araştırılmış ve kansere özgül ve toplam yaşam süreleriyle orantılı bulunmuştur (19-22).

Kardiyovasküler hastalıklarda da NLO prognoz öngördürücüsü olarak tanınmaktadır. Relatif lenfopeninin prognostik faktör olarak kullanılmasından sonra koroner arter baypas grefti ve kronik kalp yetmezliğinde NLO kullanılmaya başlanmı ştır (23-26). NLO toplumdan kazanılmış enfeksiyonu olan hastalarda bakteriyemi gelişiminin tahmin edilmesinde kullanı labilir. Bir çalışmada appendisit şüphesinde artmış nötrofil lenfosit oranının, artmış beyaz küre sayısından daha duyarlı olduğu gösterilmiştir (15,20).

Mükemmel bir tanısal test bulunmamasından dolayı son kılavuzlar, GÖRH tanısının doğrudan klinik semptomlarla konulması nı önermektedir. Bu kılavuzlarda, ileri tetkiklerin GÖRH komplikasyonu düşünülen ve tedaviden beklenen yanı t alınamayan hastalara uygulanması vurgulanmaktadır. NLO ve benzeri testler, klinik belirti ve bulgularla konulan GÖRH tanısını destekleyebilecek ucuz ve kolay testlerdir (27).

Bizim çalışmamızda ERH ile EORH grupları arasında NLO açısından ayırt edici özellik saptanmadı. Bu durum EORH?de izlenen silik minimal inflamatuvar değişikliklere bağlı olabilir. Mukozadaki bu değişikliklere periferik kandaki artmış NLO eşlik edebilir. Sağlıklı kontrol grubunun olmaması ve GÖRH olan tüm hastalardan endoskopik biyopsi alınmamış olması çalışmamızın eleştiriye açık yönleridir. Bu bilgiler ışığında ileride daha çok sayıda hastanın dahil edildiği, kontrollü, histopatolojik destekli ve tedaviye yanıtla NLO değişikliğinin de değerlendirildiği çalışmalara ihtiyaç vardır.

Bu çalışmaya Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Kliniğine başvuran Reflü Semptom Sorgulama Anketi ile GÖRH saptanan ve endoskopik inceleme yapılan 60 hasta alındı. Hastalar endoskopik olarak ERH ve EORH olarak ikiye ayrıldı. Bu iki grup arasında NLO açısından farklılık araştırıldı. İstatistiksel çalışma için SPSS for Windows 15.1 versiyonu kullanıldı. Gruplar arasındaki farklılıklar ki-kare testi ile araştırıldı.

Çalışmaya dahil edilen 60 hastanın 11?inde endoskopik olarak ERH, 49?unda EORH saptandı. Her iki grup arasında yaş ortalaması ve cinsiyet dağılımı açısından farklılık saptanmadı. Gruplar arasında periferik kanda nötrofil/lenfosit oranı (ERH grubunun ortalaması 1,96, EORH grubunun ortalaması 1,54) açısından farklılık saptanmadı (p=0,223) (Tablo 1).

Çalışmada ERH ile EORH grupları arasında NLO açısından fark saptanmadı. NLO?nun birçok klinik durumda sağkalım tahmininde yararlı olduğunu gösteren kanıtlar gün geçtikçe çoğalmaktadır. NLO değeri akciğer kanserli, kolorektal kanserli ve hepatoma için karaciğer nakli uygulanmış hastalarda araştırılmış ve kansere özgül ve toplam yaşam süreleriyle orantılı bulunmuştur (19-22).

Kardiyovasküler hastalıklarda da NLO prognoz öngördürücüsü olarak tanınmaktadır. Relatif lenfopeninin prognostik faktör olarak kullanılmasından sonra koroner arter baypas grefti ve kronik kalp yetmezliğinde NLO kullanılmaya başlanmı ştır (23-26). NLO toplumdan kazanılmış enfeksiyonu olan hastalarda bakteriyemi gelişiminin tahmin edilmesinde kullanı labilir. Bir çalışmada appendisit şüphesinde artmış nötrofil lenfosit oranının, artmış beyaz küre sayısından daha duyarlı olduğu gösterilmiştir (15,20).

Mükemmel bir tanısal test bulunmamasından dolayı son kılavuzlar, GÖRH tanısının doğrudan klinik semptomlarla konulması nı önermektedir. Bu kılavuzlarda, ileri tetkiklerin GÖRH komplikasyonu düşünülen ve tedaviden beklenen yanı t alınamayan hastalara uygulanması vurgulanmaktadır. NLO ve benzeri testler, klinik belirti ve bulgularla konulan GÖRH tanısını destekleyebilecek ucuz ve kolay testlerdir (27).

Bizim çalışmamızda ERH ile EORH grupları arasında NLO açısından ayırt edici özellik saptanmadı. Bu durum EORH?de izlenen silik minimal inflamatuvar değişikliklere bağlı olabilir. Mukozadaki bu değişikliklere periferik kandaki artmış NLO eşlik edebilir. Sağlıklı kontrol grubunun olmaması ve GÖRH olan tüm hastalardan endoskopik biyopsi alınmamış olması çalışmamızın eleştiriye açık yönleridir. Bu bilgiler ışığında ileride daha çok sayıda hastanın dahil edildiği, kontrollü, histopatolojik destekli ve tedaviye yanıtla NLO değişikliğinin de değerlendirildiği çalışmalara ihtiyaç vardır.

1. Richter JE. Severe reflux esophagitis. Gastrointest Endosc Clin North Am 1994; 4:677-98.

2. Rosaida MS, Goh KL. Gastro-oesophageal reflux disease, reflux oesophagitis and non-erosive reflux disease in a multiracial Asian population: a prospective, endoscopy based study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:495-501.

3. Labenz J, Jaspersen D, Kulig M, et al. Risk factors for erosive esophagitis: a multivariate analysis based on the ProGERD study initiative. Am J Gastroenterol 2004;99:1652-6.

4. Ang TL, Fock KM, Ng TM, et al. A comparison of the clinical, demographic and psychiatric profiles among patients with erosive and non-erosive reflux disease in a multi-ethnic Asian country. World J Gastroenterol 2005;11:3558-61.

5. Nakamura T, Shirakawa K, Masuyama H, et al. Minimal change oesophagitis: a disease with characteristic differences to erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2005;21 (Suppl 2):19-26.

6. Armstrong D, Bennett JR, Blum AL, et al. The endoscopic assessment of esophagitis: a progress report on observer agreement. Gastroenterology 1996;111:85-92.

7. Jilma B, Blann A, Pernerstorfer T, et al. Regulation of adhesion molecules during human endotoxemia. No acute effects of aspirin. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:857-63.

8. Dionigi R, Dominioni L, Benevento A, et al. Effects of surgical trauma of laparoscopic vs. open cholecystectomy. Hepatogastroenterology 1994;41:471-76.

9. O?Mahony JB, Palder SB, Wood JJ, et al. Depression of cellular immunity after multiple trauma in the absence of sepsis. J Trauma 1984;24:869-75.

10. Zahorec R. Ratio of neutrophil to lymphocyte counts?Rapid and simple parameter of systemic inflammation and stress in critically ill. Bratisl Lek Listy 2001;102:5-14.

11. Reichlin T, Socrates T, Egli P, et al. Use of myeloperoxidase for risk stratification in acute heart failure. Clin Chem 2010;56:944-51.

12. Baldus S, Heeschen C, Meinertz T, et al. Myeloperoxidase serum levels predict risk in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2003;108:1440-5.

13. Mehta J, Dinerman J, Mehta P, et al. Neutrophil function in ischemic heart disease. Circulation 1989;79:549-56.

14. Tousoulis D, Antoniades C, Koumallos N, Stefanadis C. Proinflammatory cytokines in acute coronary syndromes: from bench to bedside. Cytokine Growth Factor Rev 2006;17:225-33.

15. Tamhane UU, Aneja S, Montgomery D, et al. Association between admission neutrophil to lymphocyte ratio and outcomes in patients with acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2008;102:653-7.

16. Duffy BK, Gurm HS, Rajagopal V, et al. Usefulness of an elevated neutrophil to lymphocyte ratio in predicting long-term mortality after percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2006; 97:993-6.

17. Tsujimura A, Kawamura N, Ichimura T, et al. Telomerase activity in needle biopsied uterine myoma-like tumors: differential diagnosis between uterine sarcomas and leiomyomas. Int J Oncol 2002;20:361-5.

18. Blake-Mortimer JS, Sephton SE, Carlson RW, et al. Cytotoxic T lymphocyte count and survival time in women with metastatic breast cancer. Breast J 2004;10:195-9.

19. Walsh SR, Cook EJ, Goulder F, Justin TA, Keeling NJ: Neutrophillymphocyte ratio as a prognostic factor in colorectal cancer. J Surg Oncol 2005, 91:181-4.

20. Halazun KJ, Aldoori A, Malik HZ, et al. Elevated preoperative neutrophil to lymphocyte ratio predicts survival following hepatic resection for colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol 2008;34:55-60.

21. Halazun KJ, Hardy MA, Rana AA, et al. Negative impact of neutrophillymphocyte ratio on outcome after liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2009;250:141-51.

22. Sarraf KM, Belcher E, Raevsky E, et al. Neutrophil/lymphocyte ratio and its association with survival after complete resection in non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:425-8.

23. Ommen SR, Hodge DO, Rodeheffer RJ, et al. Predictive power of the relative lymphocyte concentration in patients with advanced heart failure. Circulation 1998;97:19-22.

24. Acanfora D, Gheorghiade M, et al. Relative lymphocyte count: a prognostic indicator of mortality in elderly patients with congestive heart failure. Am Heart J 2001;142:167-73.

25. Huehnergarth KV, Mozaffarian D, Sullivan MD, et al. Usefulness of relative lymphocyte count as an independent predictor of death/urgent transplant in heart failure. Am J Cardiol 2005;95:1492-5.

26. Gibson PH, Croal BL, Cuthbertson BH, et al. Preoperative neutrophillymphocyte ratio and outcome from coronary artery bypass grafting. Am Heart J 2007;154:995-1002.

27. Fennerty MB, Castell D, Fendrick AM, et al. The diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease in the managed care environment. Arch Intern Med 1996;156:477-84.