Aralık 2011

98-100

Hüseyin ALKIM

Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, İstanbul

İleri yaşta sık karşılaşılan bir problem olan kolonik divertiküllerin %3-5?inde hayatı tehdit eden ciddi masif kanama oluşabilir. Günümüzde endoskopi, sintigrafi ve anjiyografi gibi gelişmiş tanı yöntemlerine rağmen masif alt gastrointestinal sistem kanamalarında tanı ve tedavi büyük bir problem olup, mortalite halen %10?un üzerindedir. Kolonoskopiyle başarılı bir şekilde tanı konulup tedavi edilen 77 yaşındaki kolonik divertikül kanamalı olgumuzu sunuyoruz.

Kolonik divertikül kanaması, kolonoskopi, yaşlılık

Yetişkinlerde en sık alt gastrointestinal sistem (GİS) kanama nedeni divertiküler hastalık (%40) olup, bunu anjiyodisplaziler izlemektedir (%20). Diğer nedenler arasında neoplastik hastalıklar, mukozal enflamasyon, iskemik kolit yer alır. Günümüzde endoskopi, sintigrafi ve anjiyografi gibi gelişmiş tanı yöntemlerine rağmen masif alt GİS kanamalarda tanı ve tedavi büyük bir problem olup mortalite halen %10?un üzerindedir (1).

İleri yaşta sık karşılaşılan bir problem olan kolonik divertiküllerin %3-5?inde hayatı tehdit eden ciddi masif kanama komplikasyonu gelişebilmektedir. Akut kanama ataklarının %80?i kendiliğinden durabilir. Kanaması devam edenlere acil endoskopik, anjiografik veya cerrahi müdahale gerekir (2). Biz de masif alt GİS kanamaya neden olan ve endoskopik olarak başarılı şekilde tedavi edilen bir divertiküler kanama olgusuna yaklaşımı irdeledik.

Divertikülum kelimesi kolon gibi içi boş bir organın duvarından dışarı doğru çıkıntı yapan anormal bir kese veya pofl olarak tarif edilir. Kolon divertiküllerinde mukoza, musküler tabaka arasından çıkıntı oluştururken kas tabakasını içermez ve bu nedenle yalancı divertiküldür. Divertiküler hastalık 30 yaşı ndan önce nadirdir, yaş arttıkça görülme sıklığı da artar. Altmış yaş üzeri toplumun %30'unda, 80 yaşını geçenlerin ise %50-75?inde bulunur. Kadın-erkek farkı yoktur. Olguların yarısında sadece sigmoid kolon tutulurken, diğer bölgeler %40 oranında tutulur. Tüm kolon olguların %5-10?unda hastalığa katılır. Çoğunlukla asemptomatiktir, %20-25?inde divertikülit, %5-15?inde kanama gelişebilmektedir. Kanamaları n üçte biri masif kanama şeklindedir (4-7).

Divertiküller arteriollerin (vasa recta) muskuler tabakayı penetre ettiği yerlerde, mukozanın kolondan herniasyona uğraması yla gelişir. Arter ve divertikülüm arasındaki bu ilişki görülen masif kanamalardan sorumludur. Divertiküllere ait kanama alt GIS kanamalarının %40?ını oluşturur. Zaman içerisinde kronik travmaya bağlı olarak damar duvarında yapısal değişiklikler olur. İntimada kalınlaşma olur. Arter ya divertikül tepesinde veya antimezenterik hudutta boynundan zedelenir. Vasküler bozukluk daima mukozal tarafta olur ve kanama daima lümen içinedir. Divertiküler kanamaların 1/3?ünde kanama şiddetlidir ve hemodinamik instabilite yaratır. Ağrısız ve parlak kırmızı kanama olur. Kanamaların %80?i kendiliğinden durur. İlk kanamadan sonra tekrar kanama riski %20-30, ikinci kanamadan sonra %50?dir. İleri yaş, hiperürisemi, hipertansiyon, 3 veya daha fazla eşlik eden kronik hastalık, steroid, NSAİİ, antikoagülan veya antitrombositer ajan kullanı mı divertiküllerden kanama riskini arttırmaktadır. Bizim hastamız 77 yaşında, hipertansiyonu ve ek kronik hastalıkları olan, hem NSAİİ hem de aspirin kullanan, bir diğer deyişle kanamaya aday bir hastaydı.

Kendiliğinden durmayıp devam eden kanamaların yerinin tespiti için kolonoskopi, anjiografi veya sintigrafi kullanılabilir. Anjiografi 0.5 ml/dk?dan daha hızlı kanamaları saptayabilir. Sensitivite ve spesifitesi %40-92 arasında değişir. Kanama yeri bulununca ya vazopressin verilir veya gelfoam veya benzeri madde ile embolizasyon yapılır. Vazopresin infüzyonu ile etkinlik %47-92, kesilince tekrar kanama %30-40?tır. Sistemik yan etkileri de sık görüldüğünden vazopressin infüzyonu artık pek uygulanmamaktadır. Embolizasyonla başarı %76-100, yeniden kanama %7-33, iskemi ve nekroz gibi komplikasyonlar ise %8-13 arasında değişmektedir. Teknesyumla işaretli eritrosit sintigrafisi daha yavaş (0.1 ml/dk) ve intermitan kanamaları gösterebilir. Sensitivitesi %80-90, doğru yeri gösterme oranı ise %37-98?dir (1-2).

Kolonoskopi bazen ilk tercih edilen girişim olmaktadır. Anjiografide olduğu gibi, aynı anda, hem kanamanın kaynağını saptamaya hem de tedavi etmeye olanak sağlar. Tanıda doğruluk derecesi %74-87 arasında değişmektedir. Divertikül kaynaklı kanama sırasında endoskopik tedavide epinefrin injeksiyonu, bipolar koagülasyon, band ligasyonu ve klip uygulaması yapılabilir. Ayrıca olası yeniden kanamanın görülebilmesi için işaretleme (tatuaj) uygulama şansı vardır. Kolonoskopinin zamanlaması ve kolonoskopi öncesi kolon temizliği gerekip gerekmediği konusunda görüş ayrılıkları devam etmektedir. Jensen ve arkadaşlarının çalışmasında (8), hazırlık sonrası yapılan kolonoskopilerde tanıya ulaşma oranı %71 olarak bulundu. Chaudry ve arkadaşları (9) ise hazırlıksız yaptıkları kolonoskopilerin %98?inde incelemeyi tamamlayabildiklerini ve %97?lik bir tanısal sonuç elde ettiklerini bildirdiler. Kolondaki kanın miktarının ve dağılımının tanıya yardı mcı olduğunu ve kolonoskopik hazırlığın bunu yok ettiği görüşünü savundular. Ayrıca kan bazen iyi bir purgatif gibi davranabilir. Rossini ve arkadaşları (10) da hazırlıksız yaptık ları kolonoskopilerde alt GİS kanamalı 409 hastanın %76?sında kanama yerini doğru olarak saptadıklarını raporladılar. Endoskopik tedavilerde başarı oranı %62 ile 100 arasında değişmekte, tekrar kanama oranı ise %14?ü bulmaktadır (2). Bizim olgumuzda da, Chaudry ve arkadaşlarının dediği gibi, hazı rlıksız yaptığımız kolonoskopide lümende taze kanın yoğun olduğu bölgeye daha ayrıntılı bakarak kanamanın kaynağını gördük ve endoskopik tedaviyle kanamayı durdurduk.

Kolonoskopide aktif kanadığı görünen veya divertikül içerisinde görünür damar veya pigmente kabarıklık saptanan hastaları n kanamasının devam etme ve/veya tekrarlama riski yüksektir. Bu nedenle bu hastalara termal kontakt yöntemlerle (heater prob, bipolar veya monopolar prob) ve/veya epinefrin injeksiyonuyla tedavi uygulanması önerilmektedir. Endoskopik klip uygulaması, fibrin ve bant ligasyonu da uygulanabilecek alternatif yöntemlerdir. Endoskopik tedaviyle aktif kanamanı n durması sağlanır, kanamanın tekrarlaması önlenir ve transfüzyon ihtiyacı azalır. En önemlisi yaşlı ve riski olan bu hasta grubunu cerrahiden korur. Tedavi uygulanan hastaların tekrar kanama ihtimali oldukça düşüktür. Literatürde bildirilen 63 olgunun sadece 6?sında (%9.5) erken dönemde tekrar kanama olduğu bildirilmiştir. Endoskopik tedaviye bağlı herhangi bir komplikasyon bildirilmemiştir (1,11,12).

Destekleyici tedaviye ve yukarıda bahsedilen girişimlere rağmen stabilizasyon sağlanamayan hastalarda cerrahiye gidilir. Bunlar kanayan hastaların %10-20?sini oluşturur. Kanama yeri belli ise segmenter kolektomi yapılır. Segmenter kolektomide mortalite %10, tekrar kanama %15?den azdır. Kanama yeri lokalize edilemezse subtotal kolektomi yapılır zira körlemesine segmental kolektomide tekrar kanama riski %40-75 mortalite %20-50 arasında değişmektedir. Divertiküler kanamanı n cerrahi endikasyonları, günde 1500 ml?den fazla kan transfüzyonu, kanamanın 72 saatten fazla devam etmesi, durmuş kanamanın 1 hafta içinde tekrarlamasıdır.

Masif kolonik divertikül kanaması özellikle yaşlılarda yüksek mortalite ile seyreder. Divertiküler kanama, en deneyimli doktor için dahi tanısal ve terapötik ikilemlere neden olabilir. Bu nedenle iyi bir resüsitasyon sonrası tanı endoskopi, anjiyografi ya da sintigrafi ile konmalıdır. Hangi yöntemin seçileceğ i lokal deneyim ve elde olan olanaklara göre planlanmalıdır. Resüsitasyon sonrasında stabilizasyon sağlanabilen hastalarda teşhiste ilk sırada kolonoskopi yer alır; ancak hemodinamik stabilite sağlanamayan kanamalarda kanama odağı anjiyografi ya da sintigrafi ile belirlenmeli ve sonrasında segmenter rezeksiyon yapılmalıdır.

Divertikülum kelimesi kolon gibi içi boş bir organın duvarından dışarı doğru çıkıntı yapan anormal bir kese veya pofl olarak tarif edilir. Kolon divertiküllerinde mukoza, musküler tabaka arasından çıkıntı oluştururken kas tabakasını içermez ve bu nedenle yalancı divertiküldür. Divertiküler hastalık 30 yaşı ndan önce nadirdir, yaş arttıkça görülme sıklığı da artar. Altmış yaş üzeri toplumun %30'unda, 80 yaşını geçenlerin ise %50-75?inde bulunur. Kadın-erkek farkı yoktur. Olguların yarısında sadece sigmoid kolon tutulurken, diğer bölgeler %40 oranında tutulur. Tüm kolon olguların %5-10?unda hastalığa katılır. Çoğunlukla asemptomatiktir, %20-25?inde divertikülit, %5-15?inde kanama gelişebilmektedir. Kanamaları n üçte biri masif kanama şeklindedir (4-7).

Divertiküller arteriollerin (vasa recta) muskuler tabakayı penetre ettiği yerlerde, mukozanın kolondan herniasyona uğraması yla gelişir. Arter ve divertikülüm arasındaki bu ilişki görülen masif kanamalardan sorumludur. Divertiküllere ait kanama alt GIS kanamalarının %40?ını oluşturur. Zaman içerisinde kronik travmaya bağlı olarak damar duvarında yapısal değişiklikler olur. İntimada kalınlaşma olur. Arter ya divertikül tepesinde veya antimezenterik hudutta boynundan zedelenir. Vasküler bozukluk daima mukozal tarafta olur ve kanama daima lümen içinedir. Divertiküler kanamaların 1/3?ünde kanama şiddetlidir ve hemodinamik instabilite yaratır. Ağrısız ve parlak kırmızı kanama olur. Kanamaların %80?i kendiliğinden durur. İlk kanamadan sonra tekrar kanama riski %20-30, ikinci kanamadan sonra %50?dir. İleri yaş, hiperürisemi, hipertansiyon, 3 veya daha fazla eşlik eden kronik hastalık, steroid, NSAİİ, antikoagülan veya antitrombositer ajan kullanı mı divertiküllerden kanama riskini arttırmaktadır. Bizim hastamız 77 yaşında, hipertansiyonu ve ek kronik hastalıkları olan, hem NSAİİ hem de aspirin kullanan, bir diğer deyişle kanamaya aday bir hastaydı.

Kendiliğinden durmayıp devam eden kanamaların yerinin tespiti için kolonoskopi, anjiografi veya sintigrafi kullanılabilir. Anjiografi 0.5 ml/dk?dan daha hızlı kanamaları saptayabilir. Sensitivite ve spesifitesi %40-92 arasında değişir. Kanama yeri bulununca ya vazopressin verilir veya gelfoam veya benzeri madde ile embolizasyon yapılır. Vazopresin infüzyonu ile etkinlik %47-92, kesilince tekrar kanama %30-40?tır. Sistemik yan etkileri de sık görüldüğünden vazopressin infüzyonu artık pek uygulanmamaktadır. Embolizasyonla başarı %76-100, yeniden kanama %7-33, iskemi ve nekroz gibi komplikasyonlar ise %8-13 arasında değişmektedir. Teknesyumla işaretli eritrosit sintigrafisi daha yavaş (0.1 ml/dk) ve intermitan kanamaları gösterebilir. Sensitivitesi %80-90, doğru yeri gösterme oranı ise %37-98?dir (1-2).

Kolonoskopi bazen ilk tercih edilen girişim olmaktadır. Anjiografide olduğu gibi, aynı anda, hem kanamanın kaynağını saptamaya hem de tedavi etmeye olanak sağlar. Tanıda doğruluk derecesi %74-87 arasında değişmektedir. Divertikül kaynaklı kanama sırasında endoskopik tedavide epinefrin injeksiyonu, bipolar koagülasyon, band ligasyonu ve klip uygulaması yapılabilir. Ayrıca olası yeniden kanamanın görülebilmesi için işaretleme (tatuaj) uygulama şansı vardır. Kolonoskopinin zamanlaması ve kolonoskopi öncesi kolon temizliği gerekip gerekmediği konusunda görüş ayrılıkları devam etmektedir. Jensen ve arkadaşlarının çalışmasında (8), hazırlık sonrası yapılan kolonoskopilerde tanıya ulaşma oranı %71 olarak bulundu. Chaudry ve arkadaşları (9) ise hazırlıksız yaptıkları kolonoskopilerin %98?inde incelemeyi tamamlayabildiklerini ve %97?lik bir tanısal sonuç elde ettiklerini bildirdiler. Kolondaki kanın miktarının ve dağılımının tanıya yardı mcı olduğunu ve kolonoskopik hazırlığın bunu yok ettiği görüşünü savundular. Ayrıca kan bazen iyi bir purgatif gibi davranabilir. Rossini ve arkadaşları (10) da hazırlıksız yaptık ları kolonoskopilerde alt GİS kanamalı 409 hastanın %76?sında kanama yerini doğru olarak saptadıklarını raporladılar. Endoskopik tedavilerde başarı oranı %62 ile 100 arasında değişmekte, tekrar kanama oranı ise %14?ü bulmaktadır (2). Bizim olgumuzda da, Chaudry ve arkadaşlarının dediği gibi, hazı rlıksız yaptığımız kolonoskopide lümende taze kanın yoğun olduğu bölgeye daha ayrıntılı bakarak kanamanın kaynağını gördük ve endoskopik tedaviyle kanamayı durdurduk.

Kolonoskopide aktif kanadığı görünen veya divertikül içerisinde görünür damar veya pigmente kabarıklık saptanan hastaları n kanamasının devam etme ve/veya tekrarlama riski yüksektir. Bu nedenle bu hastalara termal kontakt yöntemlerle (heater prob, bipolar veya monopolar prob) ve/veya epinefrin injeksiyonuyla tedavi uygulanması önerilmektedir. Endoskopik klip uygulaması, fibrin ve bant ligasyonu da uygulanabilecek alternatif yöntemlerdir. Endoskopik tedaviyle aktif kanamanı n durması sağlanır, kanamanın tekrarlaması önlenir ve transfüzyon ihtiyacı azalır. En önemlisi yaşlı ve riski olan bu hasta grubunu cerrahiden korur. Tedavi uygulanan hastaların tekrar kanama ihtimali oldukça düşüktür. Literatürde bildirilen 63 olgunun sadece 6?sında (%9.5) erken dönemde tekrar kanama olduğu bildirilmiştir. Endoskopik tedaviye bağlı herhangi bir komplikasyon bildirilmemiştir (1,11,12).

Destekleyici tedaviye ve yukarıda bahsedilen girişimlere rağmen stabilizasyon sağlanamayan hastalarda cerrahiye gidilir. Bunlar kanayan hastaların %10-20?sini oluşturur. Kanama yeri belli ise segmenter kolektomi yapılır. Segmenter kolektomide mortalite %10, tekrar kanama %15?den azdır. Kanama yeri lokalize edilemezse subtotal kolektomi yapılır zira körlemesine segmental kolektomide tekrar kanama riski %40-75 mortalite %20-50 arasında değişmektedir. Divertiküler kanamanı n cerrahi endikasyonları, günde 1500 ml?den fazla kan transfüzyonu, kanamanın 72 saatten fazla devam etmesi, durmuş kanamanın 1 hafta içinde tekrarlamasıdır.

Masif kolonik divertikül kanaması özellikle yaşlılarda yüksek mortalite ile seyreder. Divertiküler kanama, en deneyimli doktor için dahi tanısal ve terapötik ikilemlere neden olabilir. Bu nedenle iyi bir resüsitasyon sonrası tanı endoskopi, anjiyografi ya da sintigrafi ile konmalıdır. Hangi yöntemin seçileceğ i lokal deneyim ve elde olan olanaklara göre planlanmalıdır. Resüsitasyon sonrasında stabilizasyon sağlanabilen hastalarda teşhiste ilk sırada kolonoskopi yer alır; ancak hemodinamik stabilite sağlanamayan kanamalarda kanama odağı anjiyografi ya da sintigrafi ile belirlenmeli ve sonrasında segmenter rezeksiyon yapılmalıdır.

1. Wilkins T, Baird C, Pearson AN, Schade RR. Diverticular bleeding. Am Fam Physician 2009;80:977-83.

2. Adams JB, Margolin DA. Management of diverticular hemorrhage. Clin Colon Rectal Surg 2009;22:181-5.

3. Kasapoğlu B, Türkay C. Kolonun divertiküler hastalığı. Güncel Gastroenteroloji 2009;13:158-62.

4. Kul F, Berhuni S, Öztürk E, Yılmazlar T. Kolonik divertiküler hastalık. Kolon Rektum Hast Derg 2010;20:19-23.

5. Soykan İ. Divertiküler kanamalar. Türkiye Klinikleri J Gastroenterohepatol Special Topics 2008; 1: 39-42

6. Güloğlu R, Ertekin C, Alimoğlu O, et al. Yaşlılarda masif alt gastrointestinal sistem kanamaları. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2002;8:202-8.

7. Gazioğlu E, Çiçek Y, Çubukçu A, et al. Masif alt gastrointestinal sistem kanamaları. Ulus Travma Acil Cerrai Derg 1997;3:270-4.

8. Jensen DM, Machicado GA, Jutahha R, Kovacs TO. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med 2000;342:78-82.

9. Chaudhry V, Hyser MJ, Gracias VH, Gau FC. Colonoscopy: the initial test for acute lower gastrointestinal bleeding. Am Surg 1998;64:723-8.

10. Rossini FH, Perrari A, Spandre M, et al. Emergency colonoscopy. World J Surg 1989;13:190-2.

11. Davila RE, Rajan E, Adler DG, et al. ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient with lower-GI bleeding. Gastrointest Endosc 2005;62:656-60.

12. Pilichos C, Bobotis E. Role of endoscopy in the management of acute diverticular bleeding. World J Gastroenterol 2008;14:1981-3.