Aralık 2011

101-103

Ahmet UYANIKOĞLU, Filiz AKYÜZ, Fatih ERMİŞ, Kadir DEMİR

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, İstanbul

Midede ektopik pankreas çok sık görülen bir durum olmayıp diğer submukozal lezyonlarla karışmaktadır. Ayırıcı tanıda histopatoloji yanında endosonografiden yararlanılabilir. Dispeptik yakınmalarla müracaat eden, gastroskopisinde submukozal lezyon saptanarak, endosonografi ile tanısı konulan, 28 yaşında kadın, ektopik pankreas olgusu sunulmuştur.

Ektopik pankreas, endosonografi

Pankreas dokusunun, doğumsal olarak normal anatomik yerleşim yerinin dışında bulunmasına ektopik (heterotopik, aberan, aksesuar) pankreas adı verilir. Ektopik pankreas (EP), genelde bulgu vermeyen ve rastlantısal olarak saptanan, ender görülen subepitelyal lezyonlardır. Farklı yayınlarda, tüm karı n operasyonlarının %0,20 ile %0,25?i arasında, otopsilerin ise %0,55-13?ünde görüldüğü bildirilmiştir. Ektopik pankreas dokusu, %95 oranında üst gastrointestinal sistemde; özellikle mide, duodenum ve jejunumda görülür. Buraların dışında daha ender olarak da, ileum, safra kesesi, safra yolları, kolon, dalak, omentum, mesane, toraks, karın duvarı ve Meckel divertikülünde görüldüğü rapor edilmiştir (1,2,3).

Endoskopik ultrasonografi (EUS) subepitelyal kitlelerin, malignite potansiyellerinin değerlendirilmesi için sık kullanılan bir yöntemdir. Küçük subepitelyal lezyonlar için sınırlı bilgi vermektedir. Subepitelyal lezyonun intramural veya ekstramural kesin ayırımını sağlayarak ayırıcı tanıyı daraltmaktadır (4).

Midede EP sık görülmeyen gastrik subepitelyal lezyonlardır. Diğer subepitelyal lezyonlar gibi tanısı zordur. Endoskopik forseps ile alınan biyopsinin tanı değeri düşüktür. EUS bulguları lezyonu tanımlamak için faydalı olabilir (5). Gastrik EP midenin 2. en sık subepitelyal lezyonudur, diğer mezenkimal tümörlerden klinik ve prognoz açısından farklıdır. EUS ile mezenkimal tümörlerden lokasyon, büyüme paterni, kaynaklandığı tabaka, sınırları ve internal ekosu farklıdır. Kısa ve uzun çap EP?ta daha uzundur. Dikkatli bir EUS değerlendirmesi ile midede EP?ın mezenkimal tümörlerden ayrılmasında faydalı bulgular sağladığı bildirilmiştir (6).

Dispeptik yakınmalarla müracaat eden genç bir hastanın gastroskopisinde tesbit edilen ve endosonografi ile teyit edilen ektopik pankreas olgusu sunulmuştur.

Özellikle cerrahi dışı yöntemlerle EP?ın histopatolojik tanısı mümkün olmadığında gastrointestinal EUS özellikleri araştırılmalıdır. EP genellikle ortası çökük olup, submukozal yerleşimlidir. EUS özellikleri ile endoskopik biyopsi ve cerrahiye gerek kalmadan tanı konulabilir. Bununla beraber EP?un tipik EUS özellikleri gösterilememişse EUS-kılavuzluğunda ince iğne aspirasyon biyopsisi veya lezyonun endoskopik olarak çıkarılması şarttır (7). EUS bulguları submukozal lezyonların karakterize edilmesinde faydalıdır, ancak lezyonun kesin tipini veya kesin olarak benign malign ayırımını saptayamamaktadır. EUS eşliğinde endoskopik mukozal rezeksiyon ile küçük gastrik subepitelyal lezyonların düşük komplikasyon riski ile en blok rezeksiyonu mümkündür (4). Bizim hastamızın gastroskopisinde saptanan lezyonun ortası çöküktü. Gastroskopik ve EUS özellikleri EP için tipik olduğundan biyopsi ve rezeksiyon düşünülmedi.

Pankreatik heterotopinin gastrointestinal sistemin herhangi bir yerine yerleşebileceği iyi bilinmektedir. Gastroözofageal birleşim yeri nadir yerleşim yerlerindendir (8). Bizim hastamızda lezyon antrumdaydı. Literatürde bildirilen 41 yaşında kadın hastanın gastroözofageal birleşim yerinde EUS-kılavuzluğ unda ince iğne aspirasyon biyopsisinde sitolojik incelemede Papanicolaou boyası ile benign görünümlü duktusların ve karışık küçük asinili inflamatuvar hücreleri EP ile uyumlu saptanmış, ancak semptomatik olduğundan cerrahi rezeksiyon yapılmıştır. EUS ve EUS-kılavuzluğunda ince iğne aspirasyon biyopsisinin atipik yerleşimli psodoneoplastik lezyonları n tanısında önemli bir basamak olduğu bildirilmiştir (8). Başka bir çalışmada midede EP saptanan 4 hastaya minimal invaziv laparoskopik rezeksiyon yapılmış ve komplikasyon gelişmemiştir. Laparoskopik gastrik wedge rezeksiyonun midedeki semptomatik EP için güvenli ve etkili bir yöntem olduğu bildirilmiştir (9). Bizim vakamız atipik yerleşimli değildi ve hastanın semptomatolojisi EP ile ilişkili değildi, bu nedenle rezeksiyon düşünülmedi.

Standart biyopsi forsepsi ile elde edilen biyopsilerden EP?ın histolojik tanısı genellikle zordur. EP nedeniyle rezeksiyon planlanan 10 hastaya rezeksiyon öncesi EUS yapılarak hastaları n histolojileri ile karşılaştırılmış. 5 hastada (%50) EP 3. ve 4. tabakada (submukoza ve muskularis propria), diğer 5?inde ise 3. tabakada (submukoza) lokalize saptanmış. Hastaların %80?inde EP?ın lobüler yapısı nedeniyle sınırlarının seçildiği, tüm vakalarda eko paterninin heterojen, başlıca hipoekoik görünümlü, az miktarda hiperekoik alanların mevcut olduğu bildirilmiştir. Hastaların %80?inde anekoik alan (kanal dilatasyonuna bağlı) ve 4. tabakada kalınlaşma (muskular hipertrofiye bağlı), gastrik aberrant pankreasın karakteristik eko bulguları spesifik histolojik komponentler ile korele ve kaynaklandığı sonografik tabakaya göre değiştiği saptanmıştır (10). Bizim vakamızda da lezyon EUS?de 3. tabakadan (submukoza) kaynaklanıyordu, eko paterni heterojendi ve pankreas kanalı görüldü. Görünüm EP ile uyumluydu.

Yine literatürde bidirilen bir vakada midede EUS ile malignite şüpheli submukozal tümör saptanmış, rezeksiyonu yapılmı ş ve histolojisinde mide duvarından kaynaklanan EP?tan orijin alan adenokarsinoma tanısı konulmuştur. EP?tan malign transformasyon son derece nadir görülmesine rağmen bu vaka gastrik submukozal kitlelerin ayırıcı tanısının dikkatli yapılması gerektiğini göstermiştir (11). Biz de hastamıza muhtemel bir malign transformasyon açısından değerlendirilmesi için gastroskopi ve EUS takibi önerdik.

Endoskopik olarak ektopik pankreastan şüphenilen lezyonları n tanısında, malignite potansiyelinin saptanmasında ve diğer submukozal lezyonlardan ayırıcı tanısında endosonografi faydalı bir yöntemdir, akla gelmelidir.

Özellikle cerrahi dışı yöntemlerle EP?ın histopatolojik tanısı mümkün olmadığında gastrointestinal EUS özellikleri araştırılmalıdır. EP genellikle ortası çökük olup, submukozal yerleşimlidir. EUS özellikleri ile endoskopik biyopsi ve cerrahiye gerek kalmadan tanı konulabilir. Bununla beraber EP?un tipik EUS özellikleri gösterilememişse EUS-kılavuzluğunda ince iğne aspirasyon biyopsisi veya lezyonun endoskopik olarak çıkarılması şarttır (7). EUS bulguları submukozal lezyonların karakterize edilmesinde faydalıdır, ancak lezyonun kesin tipini veya kesin olarak benign malign ayırımını saptayamamaktadır. EUS eşliğinde endoskopik mukozal rezeksiyon ile küçük gastrik subepitelyal lezyonların düşük komplikasyon riski ile en blok rezeksiyonu mümkündür (4). Bizim hastamızın gastroskopisinde saptanan lezyonun ortası çöküktü. Gastroskopik ve EUS özellikleri EP için tipik olduğundan biyopsi ve rezeksiyon düşünülmedi.

Pankreatik heterotopinin gastrointestinal sistemin herhangi bir yerine yerleşebileceği iyi bilinmektedir. Gastroözofageal birleşim yeri nadir yerleşim yerlerindendir (8). Bizim hastamızda lezyon antrumdaydı. Literatürde bildirilen 41 yaşında kadın hastanın gastroözofageal birleşim yerinde EUS-kılavuzluğ unda ince iğne aspirasyon biyopsisinde sitolojik incelemede Papanicolaou boyası ile benign görünümlü duktusların ve karışık küçük asinili inflamatuvar hücreleri EP ile uyumlu saptanmış, ancak semptomatik olduğundan cerrahi rezeksiyon yapılmıştır. EUS ve EUS-kılavuzluğunda ince iğne aspirasyon biyopsisinin atipik yerleşimli psodoneoplastik lezyonları n tanısında önemli bir basamak olduğu bildirilmiştir (8). Başka bir çalışmada midede EP saptanan 4 hastaya minimal invaziv laparoskopik rezeksiyon yapılmış ve komplikasyon gelişmemiştir. Laparoskopik gastrik wedge rezeksiyonun midedeki semptomatik EP için güvenli ve etkili bir yöntem olduğu bildirilmiştir (9). Bizim vakamız atipik yerleşimli değildi ve hastanın semptomatolojisi EP ile ilişkili değildi, bu nedenle rezeksiyon düşünülmedi.

Standart biyopsi forsepsi ile elde edilen biyopsilerden EP?ın histolojik tanısı genellikle zordur. EP nedeniyle rezeksiyon planlanan 10 hastaya rezeksiyon öncesi EUS yapılarak hastaları n histolojileri ile karşılaştırılmış. 5 hastada (%50) EP 3. ve 4. tabakada (submukoza ve muskularis propria), diğer 5?inde ise 3. tabakada (submukoza) lokalize saptanmış. Hastaların %80?inde EP?ın lobüler yapısı nedeniyle sınırlarının seçildiği, tüm vakalarda eko paterninin heterojen, başlıca hipoekoik görünümlü, az miktarda hiperekoik alanların mevcut olduğu bildirilmiştir. Hastaların %80?inde anekoik alan (kanal dilatasyonuna bağlı) ve 4. tabakada kalınlaşma (muskular hipertrofiye bağlı), gastrik aberrant pankreasın karakteristik eko bulguları spesifik histolojik komponentler ile korele ve kaynaklandığı sonografik tabakaya göre değiştiği saptanmıştır (10). Bizim vakamızda da lezyon EUS?de 3. tabakadan (submukoza) kaynaklanıyordu, eko paterni heterojendi ve pankreas kanalı görüldü. Görünüm EP ile uyumluydu.

Yine literatürde bidirilen bir vakada midede EUS ile malignite şüpheli submukozal tümör saptanmış, rezeksiyonu yapılmı ş ve histolojisinde mide duvarından kaynaklanan EP?tan orijin alan adenokarsinoma tanısı konulmuştur. EP?tan malign transformasyon son derece nadir görülmesine rağmen bu vaka gastrik submukozal kitlelerin ayırıcı tanısının dikkatli yapılması gerektiğini göstermiştir (11). Biz de hastamıza muhtemel bir malign transformasyon açısından değerlendirilmesi için gastroskopi ve EUS takibi önerdik.

Endoskopik olarak ektopik pankreastan şüphenilen lezyonları n tanısında, malignite potansiyelinin saptanmasında ve diğer submukozal lezyonlardan ayırıcı tanısında endosonografi faydalı bir yöntemdir, akla gelmelidir.

1. Yılmaz S, Polat C, Tokyol Ç, Akbulut G. Ektopik pankraes olgusu ve literatürün gözden geçirilmesi [An ectopic pancreas case and reviewing literature]. Kocatepe Tıp Dergisi [The Medical Journal of Kocatepe] 2003;2:73-76.

2. Cankorkmaz L, Atalar MH, Müslehiddinoğlu A, et al. Ektopik pankreas dokusunun sebep olduğu bir invajinasyon: Olgu sunumu [A case of intussusception due to ectopic pancreas: Case report]. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2005;27:129-32.

3. Çıralık H, Bülbüloğlu E, Kantarçeken B, et al. Adenokarsinomla birlikte ektopik pankreas: bir olgu sunumu. Tıp Araştırmaları Dergisi 2005;3:41-3.

4. Chien CH, Chien RN, Yen CL, et al. The role of endoscopic ultrasonography examination for evaluation and surveillance of gastric subepithelial masses. Chang Gung Med J 2010;33:73-81.

5. Salceda-Otero JC, Duarte JE, Sabbagh L. Ectopic pancreas in the stomach of infrequent localization in the muscularis mucosae. Rev Gastroenterol Mex 2011;76:73-8.

6. Kim JH, Lim JS, Lee YC, et al. Endosonographic features of gastric ectopic pancreases distinguishable from mesenchymal tumors. J Gastroenterol Hepatol 2008;23:301-17.

7. Chen SH, Huang WH, Feng CL, et al. Clinical analysis of ectopic pancreas with endoscopic ultrasonography: an experience in a medical center. J Gastrointest Surg 2008;12:877-81.

8. Rodriguez FJ, Abraham SC, Allen MS, Sebo TJ. Fine-needle aspiration cytology findings from a case of pancreatic heterotopia at the gastroesophageal junction. Diagn Cytopathol 2004;31:175-9.

9. Harold KL, Sturdevant M, Matthews BD, et al. Ectopic pancreatic tissue presenting as submucosal gastric mass. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2002;12:333-8.

10. Matsushita M, Hajiro K, Okazaki K, Takakuwa H. Gastric aberrant pancreas: EUS analysis in comparison with the histology. Gastrointest Endosc 1999;49:493-7.

11. Ura H, Denno R, Hirata K, et al. Carcinoma arising from ectopic pancreas in the stomach: endosonographic detection of malignant change. J Clin Ultrasound 1998;26:265-8.