Aralık 2011

106-108

Erkin ÖZTAŞ, Selçuk DİŞİBEYAZ, Erkan PARLAK, Bülent ÖDEMİŞ, İsmail Hakkı KALKAN, Diğdem ÖZER ETİK, Rahşan Olga METİN, Fatih Oğuz ÖNDER

Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, Ankara

Piyojenik karaciğer abseleri sıklıkla biliyer sistem patolojileri sonucu gelişmekte olup, hastadan hastaya değişmekle birlikte tedavide en sık antibiyotik tedavisi ve perkütan drenaj uygulanmaktadır. Bunlara ilave olarak ancak cerrahi girişim ile tedavi edilebilen durumlar da söz konusudur. Son dönemde özellikle biliyer sistem patolojileri sonucu gelişen abselerin sfinkterotomi, darlık dilatasyonları, stent yerleştirilmesi ve daha da nadir olarak abse poşuna nazobiliyer dren yerleştirilmesi ile endoskopik tedavileri gündeme gelmiştir. Burada asendan kolanjit sonucu pyojenik abse gelişen 3 olgunun abse poşuna nazobiliyer dren yerleştirilmesi ve sonrası seyirleri ile ilgili verileri sunmayı amaçladık.

Karaciğer absesi, endoskopik retrograde kolanjiyografi, drenaj

Pyojenik karaciğer abseleri (PKA)?nin etiyoloji, tanı ve tedavisinde son 20 yılda belirgin değişiklikler olmakla birlikte insidansı nda belirgin bir gerileme söz konusu değildir (1). Herhangi bir infektif odaktan hematojen yayılım (örneğin: appendisit) sonucu gelişen karaciğer abse sıklığı giderek azalırken, son dönemde hepatobiliyer patolojiler özellikle de malignitelerin idaresindeki gelişmeler olguların sağ kalımını olumlu yönde etkilemiş ancak yine bu olgularda biliyer obstrüksiyonları n giderilmesine yönelik uygulanan perkütan veya endoskopik girişimlerin bir komplikasyonu olarak biliyer sistem kökenli piyojenik abse görülme sıklığı artmıştır (1). Günümüzde PKA?nin en sık nedeni (%28-50) hepatobiliyer malignitelerinin de aralarında bulunduğu biliyer patolojilerdir. Küçük abselerde tedavide çoğu zaman tek başına antibiyotik uygulamaları yeterli iken daha büyük abselerde antibiyotik tedavisi ile birlikte perkütan abse drenaj uygulanmaktadı r. Bunlara ilave olarak ancak cerrahi girişim ile tedavi edilebilen durumlarda söz konusudur (1-5). Son yıllarda sfinkterotomi, darlık dilatasyonları, stent yerleştirilmesi ve daha da nadir olarak abse pofluna nazobiliyer dren (NBD) yerleştirilmesi ile endoskopik tedavileri gündeme gelmiştir (1-5). Burada asendan kolanjit sonucu pyojenik abse gelişen 3 olgunun abse pofluna NBD yerleştirilmesi ve sonrası seyirleri ile ilgili verileri sunmayı amaçladık.

Safra yolları ile ilişkisi gösterilen PKA?nin idaresi ile ilgili kesin klavuzlar mevcut değildir. Bazı hastalar antibiyotik ve perkütan abse drenajı ile tedavi edilirken bazı hastalarda cerrahi abse drenajı gerekebilmektedir. Diğer taraftan yapılan çalışmalara bakıldığında, safra yolları ile ilişkisi olan ve olmayan PKA?nin perkütan drenajı ile ilgili veriler karşılaştırıldığında her iki grupta da iyileşme oranları benzer iken, safra yolları ile ilişkisi olan abselerde perkütan drenaj süresi belirgin uzamaktadır (2, 6-9). Abse içerisine safra akışının devam etmesi, absenin iyileşmesini geciktirmektedir. Safra yolu ilişkili piyojenik abselerde, safra akışının abse içine değil de biliyer stent veya NBD ile normalde olması gereken yöne çevrilmesi absenin ve abse traktı- nın hızlı iyileşmesini sağlamaktadır (2). Bizim olgularımızda olduğu gibi biliyer drenaja engel olarak abse oluşumuna neden olan, kolaylaştıran sebebin ortadan kaldırılması amaçlı yapılan terapotik ERCP?de safra yolu ilişkili abselerin içerisine aynı seansta NBD veya stent yerleştirilmesi çok ta zor olmayacaktır. Keza NBD yerleştirilmesi ile absenin ve/veya biliyer drenajın tekrar kolanjiogramlar yapılarak görsel takibi ciddi kolaylık sağlamaktadır. Yine biliyer stent yerleştirilmesinden farklı olarak NBD, tıpkı bir sifon vazifesi görerek abse drenajının daha hızlı ve efektif olmasını sağlamaktadır. NBD uygulamasının dezavantajları ise hasta açısından konforsuz olması, yerinden kolaylı kla kayabilmesi ve safranın intestinal sistemden tamamen uzaklaştırılması olarak sayılabilir (2). Biliyer sistem ilişkili PKA?nde, hastadan hastaya değişmekle birlikte, kolanjiyogram kontrolleri ile ve varsa eş zamanlı perkütan drenaj miktarı takip edilerek ortalama 15-25 günde NBD çıkartılabilmektedir (2). Bugüne kadar yapılan çalışmalara bakıldığında biliyer sistem ilişkili PKA?nin tedavisinde bire bir perkütan abse drenajı, biliyer stent aracılı drenaj ve NBD aracılı drenajı karşılaştıran prospektif çalışma yoktur. Eldeki kanıtlarla, NBD aracılı abse drenajının, özellikle perkütan girişimin uygun olmadığı olgularda uygun bir tedavi yöntemi olabileceği öne sürülebilir.

Safra yolları ile ilişkisi gösterilen PKA?nin idaresi ile ilgili kesin klavuzlar mevcut değildir. Bazı hastalar antibiyotik ve perkütan abse drenajı ile tedavi edilirken bazı hastalarda cerrahi abse drenajı gerekebilmektedir. Diğer taraftan yapılan çalışmalara bakıldığında, safra yolları ile ilişkisi olan ve olmayan PKA?nin perkütan drenajı ile ilgili veriler karşılaştırıldığında her iki grupta da iyileşme oranları benzer iken, safra yolları ile ilişkisi olan abselerde perkütan drenaj süresi belirgin uzamaktadır (2, 6-9). Abse içerisine safra akışının devam etmesi, absenin iyileşmesini geciktirmektedir. Safra yolu ilişkili piyojenik abselerde, safra akışının abse içine değil de biliyer stent veya NBD ile normalde olması gereken yöne çevrilmesi absenin ve abse traktı- nın hızlı iyileşmesini sağlamaktadır (2). Bizim olgularımızda olduğu gibi biliyer drenaja engel olarak abse oluşumuna neden olan, kolaylaştıran sebebin ortadan kaldırılması amaçlı yapılan terapotik ERCP?de safra yolu ilişkili abselerin içerisine aynı seansta NBD veya stent yerleştirilmesi çok ta zor olmayacaktır. Keza NBD yerleştirilmesi ile absenin ve/veya biliyer drenajın tekrar kolanjiogramlar yapılarak görsel takibi ciddi kolaylık sağlamaktadır. Yine biliyer stent yerleştirilmesinden farklı olarak NBD, tıpkı bir sifon vazifesi görerek abse drenajının daha hızlı ve efektif olmasını sağlamaktadır. NBD uygulamasının dezavantajları ise hasta açısından konforsuz olması, yerinden kolaylı kla kayabilmesi ve safranın intestinal sistemden tamamen uzaklaştırılması olarak sayılabilir (2). Biliyer sistem ilişkili PKA?nde, hastadan hastaya değişmekle birlikte, kolanjiyogram kontrolleri ile ve varsa eş zamanlı perkütan drenaj miktarı takip edilerek ortalama 15-25 günde NBD çıkartılabilmektedir (2). Bugüne kadar yapılan çalışmalara bakıldığında biliyer sistem ilişkili PKA?nin tedavisinde bire bir perkütan abse drenajı, biliyer stent aracılı drenaj ve NBD aracılı drenajı karşılaştıran prospektif çalışma yoktur. Eldeki kanıtlarla, NBD aracılı abse drenajının, özellikle perkütan girişimin uygun olmadığı olgularda uygun bir tedavi yöntemi olabileceği öne sürülebilir.

1. Rintoul R, O'Riordain MG, Laurenson IF, et al. Changing management of pyogenic liver abscess. Br J Surg 1996;83:1215-8.

2. Sharma BC, Agarwal N, Garg S, et al. Endoscopic management of liver abscesses and cysts that communicate with intrahepatic bile ducts. Endoscopy 2006;38:249-53.

3. Hayashi H, Hosokawa O, Dohden K, et al. Endoscopic transpapillary abscess drainage for a patient with giant pyogenic liver abscess. Digestive Endoscopy 2004;16:71-3.

4. Lam YH, Wong SK, Lee DW, et al. ERCP and pyogenic liver abscess. Gastrointest Endosc 1999;50:340-4.

5. Boron B. Can endoscopic internal drainage treat a hepatic abscess? J Clin Gastroenterol 1997;25:711-3.

6. Sugiyama M, Atomi Y. Pyogenic hepatic abscess with biliary communication. Am J Surg 2002;183:205-8.

7. Agarwal DK, Baijal SS, Roy S, et al. Percutaneous catheter drainage of liver amoebic abcess with or without intrahepatic biliary communication: a comparative study. Eur J Radiol 1995;20:61-4.

8. Do H, Lambiase RE, Deyoe L,et al. Percutaneous drainage of hepatic abscesses: comparison of results in abscesses with or without intrahepatic biliary communication. Am J Radiol 1991;157:1209-12.

9. Bayraktar Y, Arslan S, Sivri B, et al. Percutaneous drainage of hepatic abscesses: therapy does not differ for those with identifiable biliary fistula. Hepatogastroenterology 1996;43:620-6.