Aralık 2012

95-96

Gülbanu ERKAN(1,2), Esat Kıvanç KAYA(2), Fatma Betül POLAT(2), Bülent DEĞERTEKİN(1,2), Gökçe Kaan ATAÇ(3), Güldane Cengiz SEVAL(4), Meltem AYLI(4), Ahmet ÇORAKCI(5), Halil DEĞERTEKİN(1,2)

Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, (1) Gastroenteroloji Bilim Dalı, (2) İç Hastalıkları Anabilim Dalı, (3) Radyoloji Anabilim Dalı, (4) Hematoloji Bilim Dalı, (5) Endokrinoloji Bilim Dalı, Ankara

Akut pankreatit pankreasın akut inflamasyonudur. Hastalığın hafif bir şekli olan ödematöz pankreatitten, ağır bir klinikle seyreden nekrotizan pankreati-te kadar farklı klinik şekillerde prezente olabilir. Etyolojide en sık sebep, saf­ra taşları ve alkoldür. Hipertrigliseridemi de akut pankreatite yol açabilir. Se­rum trigliserid düzeyi 1000 mgr/dl ve üstüne çıktığında akut pankreatit riski artar. Biz Tip I ailevi hiperlipidemisi olan, hipertrigliseridemiye bağlı akut pankreatitle başvuran, konservatif tedaviye rağmen akut pankreatit tablosu yatışmayan ve plazmaferez ile klinik düzelme sağlanan bir olgu sunacağız.

Akut pankreatit, hipertrigliseridemi, plazmaferez

Akut pankreatit pankreatik enzimlerin prematür aktivasyonu sonucu ortaya çıkan, karın ağrısı ve pankreas enzim düzeyle­rinde yükseklikle giden klinik bir tablodur. Akut pankreatite en sık yol açan sebepler safra kesesi taşları ve alkol olup, akut pankreatite yol açan üçüncü en sık etmen hipertrigliseridemi-dir (1). Genellikle 1000 mgr/dl ve üzerindeki serum triglise­rid düzeylerinin, akut pankreatiti tetiklediği kabul edilir. (1, 2). Serum amilaz ve lipaz düzeyleri akut pankreatit tanı belir­teçleri olup, hipertrigliseridemiye bağlı akut pankreatitte se­rum amilaz düzeyi normal veya hafif yüksek saptanabilir. Se­rum trigliserid düzeyi 500 mgr/dl ve üzerine çıktığında serum amilaz düzeyi yanlış olarak normal saptanabilmekte ve ancak seri dilüsyonlarla serum amilaz düzeyi çalışıldığında amilazın yüksek olduğu saptanabilmektedir (3).

Hipertrigliseridemi; akut pankreatitlerin %1-4'ünde etyolojik ajandır (1). Lipoprotein metabolizmasının hem primer (gene­tik), hem de sekonder bozuklukları hipertrigliseridemiye bağ­lı akut pankreatit tablosuna yol açabilir (4). Hipertrigliseridemiye bağlı akut pankreatit klinik prezentas-yon şekli diğer sebeplere bağlı akut pankreatitlerden farklı değildir. Hastanın anamnezinde kötü kontrollü diabet, alko­lizm, obezite, gebelik, daha önce pankreatit geçirme, kendi­sinde ve ailesinde familyal hiperlipidemi gibi özellikler varsa hipertrigliseridemiye bağlı akut pankreatit tanısı akla gelmeli­dir (1,5). Fredrickson Sınıflandırması'na göre Tip I, IV ve V ailevi hiperlipidemi ile hipertrigliseridemiye bağlı akut pank­reatit birlikteliği vardır (6). Östrojen ve tamoksifen gibi ilaç­ların da serum trigliserid düzeyini yükselttiği bilinmektedir. Serum trigliserid düzeyi 500 mgr/dl ve üzeri ise hipertriglise­ridemiye bağlı pankreatit riski artacağından hormon tedavisi önerilmemektedir (7). Klinik seyir açısından bakıldığında hi-pertrigliseridemiye bağlı pankreatit, diğer sebeplere bağlı pankreatitlerle karşılaştırıldığında daha ciddidir ve kompli-kasyon oranı daha yüksektir ancak mortalite açısından fark yoktur. (4,8). Hipertrigliseridemiye bağlı pankreatit tedavisi tartışmalıdır ve bu konuda yayınlanmış herhangi bir klavuz yoktur. Literatür­de lipoprotein lipaz aktivitesini arttırarak etki gösteren insü-lin ve/veya heparin, veya trigliseridleri uzaklaştıran aferez en sık kullanılan tedavi seçenekleri olmuştur (4,9,10). Ancak bu tedavilerin rutin kullanımı için henüz yeterli klinik birikim yoktur. Aferez de konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgu­larda uygulanabilecek bir tedavi seçeneğidir (4). Biz de Tip I ailevi hiperlipidemisi olan, oral kontraseptif ile trigliserid dü­zeyleri daha da yükselen ve akut pankreatit tablosuyla başvu­ran hastamızda konservatif tedaviye rağmen pankreatit tablo­su yatışmadığından plazmaferez tedavisi uyguladık ve tek se­ansla klinik düzelme sağladık. Sonuç olarak hipertrigliseridemiye bağlı akut pankreatitlerde serum amilaz düzeyleri normal olabilmektedir. Bu olgularda serumun dilue edilerek amilaz değerlerinin çalışılması tanı konusunda yardımcı olur. Pankreatit için tipik ağrısı olan hastalarda, daha önceden hipertrigliseridemi varlığı ve pank-reatite yol açabilecek ilaç kullanımını dikkatle sorgulamak ge­rekir. Hipertrigliseridemiye bağlı akut pankreatitte konserva-tif tedaviye rağmen klinik düzelme sağlanamayan hastalarda plazmaferez başarılı bir tedavi seçeneği olup bizim olgumuz­da tek seansla hızlı bir klinik ve laboratuvar düzelme sağlan­mıştır.

Hipertrigliseridemi; akut pankreatitlerin %1-4'ünde etyolojik ajandır (1). Lipoprotein metabolizmasının hem primer (gene­tik), hem de sekonder bozuklukları hipertrigliseridemiye bağ­lı akut pankreatit tablosuna yol açabilir (4). Hipertrigliseridemiye bağlı akut pankreatit klinik prezentas-yon şekli diğer sebeplere bağlı akut pankreatitlerden farklı değildir. Hastanın anamnezinde kötü kontrollü diabet, alko­lizm, obezite, gebelik, daha önce pankreatit geçirme, kendi­sinde ve ailesinde familyal hiperlipidemi gibi özellikler varsa hipertrigliseridemiye bağlı akut pankreatit tanısı akla gelmeli­dir (1,5). Fredrickson Sınıflandırması'na göre Tip I, IV ve V ailevi hiperlipidemi ile hipertrigliseridemiye bağlı akut pank­reatit birlikteliği vardır (6). Östrojen ve tamoksifen gibi ilaç­ların da serum trigliserid düzeyini yükselttiği bilinmektedir. Serum trigliserid düzeyi 500 mgr/dl ve üzeri ise hipertriglise­ridemiye bağlı pankreatit riski artacağından hormon tedavisi önerilmemektedir (7). Klinik seyir açısından bakıldığında hi-pertrigliseridemiye bağlı pankreatit, diğer sebeplere bağlı pankreatitlerle karşılaştırıldığında daha ciddidir ve kompli-kasyon oranı daha yüksektir ancak mortalite açısından fark yoktur. (4,8). Hipertrigliseridemiye bağlı pankreatit tedavisi tartışmalıdır ve bu konuda yayınlanmış herhangi bir klavuz yoktur. Literatür­de lipoprotein lipaz aktivitesini arttırarak etki gösteren insü-lin ve/veya heparin, veya trigliseridleri uzaklaştıran aferez en sık kullanılan tedavi seçenekleri olmuştur (4,9,10). Ancak bu tedavilerin rutin kullanımı için henüz yeterli klinik birikim yoktur. Aferez de konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgu­larda uygulanabilecek bir tedavi seçeneğidir (4). Biz de Tip I ailevi hiperlipidemisi olan, oral kontraseptif ile trigliserid dü­zeyleri daha da yükselen ve akut pankreatit tablosuyla başvu­ran hastamızda konservatif tedaviye rağmen pankreatit tablo­su yatışmadığından plazmaferez tedavisi uyguladık ve tek se­ansla klinik düzelme sağladık. Sonuç olarak hipertrigliseridemiye bağlı akut pankreatitlerde serum amilaz düzeyleri normal olabilmektedir. Bu olgularda serumun dilue edilerek amilaz değerlerinin çalışılması tanı konusunda yardımcı olur. Pankreatit için tipik ağrısı olan hastalarda, daha önceden hipertrigliseridemi varlığı ve pank-reatite yol açabilecek ilaç kullanımını dikkatle sorgulamak ge­rekir. Hipertrigliseridemiye bağlı akut pankreatitte konserva-tif tedaviye rağmen klinik düzelme sağlanamayan hastalarda plazmaferez başarılı bir tedavi seçeneği olup bizim olgumuz­da tek seansla hızlı bir klinik ve laboratuvar düzelme sağlan­mıştır.

1. Fortson MR, Freedman SN, Webster PD 3rd. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1995;90:2134-9. 2. Toskes PP. Hyperlipidemic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1990;19:783-91. 3. Fallat RW, Vester JW, Glueck CJ. Suppression of amylase activity by hypertriglyceridemia. JAMA 1973;225:1331-4. 4. Tsuang W, Navaneethan U, Ruiz L, et al. Hypertriglyceridemic pancre-atitis: presentation and management. Am J Gastroenterol 2009;104:984-91. 5. Yadav D, Pitchumoni CS. Issues in hyperlipidemic pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2003;36:54-62. 6. Fredrickson DS. An international classification of hyperlipidemias and hyperlipoproteinemias. Ann Intern Med 1971;75:471-2. 7. Goldenberg NM, Wang P, Glueck CJ. An observational study of severe hypertriglyceridemia, hypertriglyceridemic acute pancreatitis, and failu-re of triglyceride-lowering therapy when estrogens are given to women with and without familial hypertriglyceridemia. Clin Chim Acta 2003;332:11-9. 8. Navarro S, Cubiella J, Feu F, et al. Hypertriglyceridemic acute pancreati-tis. Is its clinical course different from lithiasic acute pancreatitis?. Med Clin (Barc) 2004;123:567-70. 9. Alagözlü H, Cindoruk M, Karakan T, ve ark. Heparin and insulin in the treatment of hypertriglyceridemia-induced severe acute pancreatitis. Dig Dis Sci 2006;51:931-3. 10. Kyriakidis AV, Karydakis P, Neofytou N, et al. Plasmapheresis in the ma­nagement of acute severe hyperlipidemic pancreatitis: report of 5 cases. Pancreatology. 2005;5:201-4.