Nisan 2019

12-15

Volkan GÖKBULUT¹, Mustafa KAPLAN², Adem AKSOY¹, Selçuk DİŞİBEYAZ³, Bülent ÖDEMİŞ¹, Erkin ÖZTA޳, Meral AKDOĞAN KAYHAN¹, Ertuğrul KAYAÇETİN¹

Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ¹Gastroenteroloji Kliniği, Ankara
Ahi Evran Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ²Gastroenteroloji Kliniği, Kırşehir
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, ³Gastroenteroloji Bilim Dalı, Eskişehir

Giriş ve Amaç: Etat mamillone endoskopik olarak gözlenen ve Helicobacterpylori pozitif olan hastalarda mukozal nodüler tutulum ile karakterize kolay-lıkla tanınabilen karakteristik bir bulgudur. Biz bu çalışmada etat mamillonegörüntüsü nedeniyle endoskopik biyopsi alınan hastalarda bu görüntününhistopatolojik tanıya göre doğruluğunu araştırdık. Gereç ve Yöntem: Buçalışma Ocak 2016-Aralık 2017 tarihleri arasında hastanemiz gastroenteroloji kliniğinde çeşitli sebeplerle endoskopi yapılan hastaların hasta kayıtlarıincelenerek retrospektif olarak yapılmıştır. Toplamda 5200 endoskopi kaydıincelenmiş, etat mamillion veya etat mamillone tabiri geçen 53 hasta çalış-maya dahil edilmiştir. Bulgular: Araştırma popülasyonu 41 kadın (%77) ve12 erkek (%23) erkek hasta olmak üzere 53 kişiden oluştu. Hastaların ortalama yaşı 29±11.2 (18-56) yıldı. Hastaların endoskopik biyopsi sonuçlarınabakıldığında 4 (%8) hastada atrofik gastrit mevcut iken 49 (%92) hastadaatrofi yoktu. Hastaların biyopsi örnekleri incelendiğinde 53 hastanın 45’indeHelicobacter pylori pozitif saptandığı görüldü (%85). Bu hastaların Sydneysınıflamasına göre 12’sinde 1+ Helicobacter pylori (%23), 17’sinde 2+ Helicobacter pylori (%32) ve 16’sında 3+ Helicobacter pylori (%30) saptanmış-tır. Endoskopik etat mamillone görüntüsü ile biyopsi sonuçları arasında %85oranında korelasyon olduğu görülmüştür.Sonuç: Endoskopik olarak tanımlanan etat mamillone görünümü Helicobacter pylori gastriti tanısı için kullanılabilecek non-invaziv ve yüksek doğruluk oranına sahip bir yöntemdir

Etat mamillion, Sydney sınıflaması, Helicobacter pylori gastriti

Helicobacter pylori (H. pylori) yaklaşık 30 yıl önce keşfedilen ve birçok gastrik ve ekstra gastrik hastalık ile ilişkisi saptanmış bir bakteridir (1). H. pylori kronik veya atrofik gastrit, peptik ülser, gastrik lenfoma ve gastrik kanserin en sık sebebidir (2). Tüm dünya genelinde H. pylori prevalansının %50 civarında olduğu düşünülmektedir (3). H. pylori ilişkili gastrit ise Helicobacter enfeksiyonundan kaynaklı midenin primer enfeksiyonudur (4). H. pylori gastriti tanısı için kullanılan birçok tanısal metod vardır (5). Endoskopik biyopsi örneklerinde H. pylori tespit edilmesi ise altın standart olarak kullanılmaktadır (6). H. pylori gastriti tipik mukozal görüntü ile endoskopik olarak kolaylıkla tanınabilir (7). Etat mamillone endoskopik olarak gözlenen ve H. pylori pozitif olan hastalarda kolaylıkla tanınabilen karakteristik bir bulgudur (8,9). Küçük granüler patern şeklinde olup mide lamina propriasında yoğun inflamatuvar hücreler ile lenfoid foliküllerin hiperplazisi sonucu oluşmaktadır. Ancak bu klasik görüntüsünün patolojik tanı ile uyumunu araştıran çok fazla çalışma bulunmamaktadır. Bu tabirler endoskopistler tarafından sıklıkla kullanılmasına rağmen bu endoskopik görüntünün klinik doğruluğu hakkında çok fazla çalışma bulunmaması bu konuda belirsizlik oluşturmaktadır. Biz bu çalışmada etat mamillone görüntüsü nedeniyle endoskopik biyopsi alınan hastalarda bu görüntü- nün patolojik tanıya göre doğruluğunu araştırdık.

Bu çalışma Ocak 2016-Aralık 2017 tarihleri arasında hastanemiz gastroenteroloji kliniğinde çeşitli sebeplerle endoskopi yapılan hastaların hasta kayıtları incelenerek retrospektifolarak yapılmıştır. Endoskopik inceleme sonucunda H. pylorigastriti için patognomik olarak kabul edilen ‘etat mamillone’ veya ‘etat mamillion’ tespit edilen hastalar çalışmaya dahiledilmiştir. Toplamda 5200 endoskopi kaydı incelenmiş, yukarıdaki kelimelerin geçtiği tespit edilen 60 hasta bulunmuş,veri eksikliği olan 7 hasta çalışmadan çıkarıldıktan sonra 53hasta çalışmaya dahil edilmiştir.Çalışmaya alınmadan en az 4 hafta önce proton pompa inhibitörü (PPI) veya antibiyotik kullanan hastalar çalışmadandışlanmıştır. Ayrıca antrum, insusura angularis ve korpustanikişer adet biyopsi alınan hastalar çalışmaya alınmıştır. Etatmamillone görüntüsü korpus ve antrumda yaygın milimetriknodüler görüntü olarak tanımlanmıştır (Resim 1). Endoskopik biyopsi örnekleri Sydney sınıflamasına göre yapılmıştır(10). Hastaların başvuru şikayetleri ve demografik özellikleridosyalarından kaydedilmiştir. Hastaların endoskopi bulgularıincelenmiş ve özofagal ve gastrik bulgular not edilmiştir.İstatistiksel değerlendirme Statistical Package for SocialSciences (SPSS) for Windows 20 (IBM SPSS Inc., Chicago,IL) programı kullanılarak yapılmıştır. Verilerin normal dağılımı Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirilmiştir. Sayısaldeğişkenlerden normal dağılım sergileyenler ortalama±standart sapma olarak, normal dağılım sergilemeyenler ortanca(min-maks) olarak gösterilmiştir. Kategorik değişkenler sayıve yüzde olarak belirtilmiştir.

Araştırma popülasyonu 41 kadın (%77) ve 12 erkek (%23) erkek hasta olmak üzere 53 kişiden oluştu. Hastaların ortalama yaşı 29±11.2 (18-56) yıldı. Hastaların endoskopi bulguları incelendiğinde etat mamillone dışında en sık görülen endoskopik bulgular bulbit (%16) ve özofajit (%10) idi. Hastaların endoskopik biyopsi sonuçlarına bakıldığında 4 (%8) hastada atrofik gastrit mevcut iken 49 (%92) hastada atrofi yoktu. 13 hastada hafif (%25), 28 hastada orta (%55) ve 12 hastada şiddetli (%22) inflamasyon mevcuttu. Endoskopik olarak H. pylori gastriti için patognomik olan yaygın nodü- ler mide mukozası ile karakterize etat mamillone tespit edilen hastaların biyopsi örnekleri incelendiğinde 53 hastanın 45’inde H. pylori pozitif saptandığı görüldü (%85). Bu hastaların Sydney sınıflamasına göre 12’sinde 1+ H. pylori (%23), 17’sinde 2+ H. pylori (%32) ve 16’sında 3+ H. pylori (%30) saptanmıştır. Endoskopik etat mamillone görüntüsü ile biyopsi arasında %85 oranında uyum olduğu görülmüştür. Hastaların bulguları Tablo 1’de özetlenmiştir.

Bu çalışmada H. pylori gastriti için patognomik kabul edilen‘etat mamillone’ görüntüsünün histopatolojik tanı ile %85oranda korele olduğu ve H. pylori gastriti tanısı için kullanılabilecek etkin bir yöntem olduğu gösterilmiştir.H. pylori tanısı için birçok non-invaziv ve invaziv metodlarkullanılmaktadır. Bizim gibi H. pylori prevalansının yüksekolduğu ülkelerde devam eden enfeksiyonu göstermede yetersiz olduğu için serolojik tetkikler çok fazla kullanılmıyoriken non-invaziv metodlardan sıklıkla gaytada H. pylori veyaüre nefes testi kullanılmaktadır (11). Endoskopik incelemelerdeki yeni gelişmeler ile kromoendoskopi gibi yöntemler deH. pylori tanısında kullanılmasına rağmen çoğu merkezde bumümkün olmamaktadır. İnvaziv metodlardan ise endoskopiküreaz testi sıklıkla kullanılmaktadır (12). Bunun yanında biyopsi veya kültür örnekleri de alınmaktadır. Ancak bu işlemlerin invaziv olması en önemli dezavantajıdır. Ayrıca kültürve sitolojik inceleme için belli bir süreye ihtiyaç duyulmasıda diğer önemli dezavantajdır. Bu nedenle H. pylori gastritinin kolaylıkla tanısının konulabileceği ve sonrasından erkentedavi imkanı sağlayan yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır. Bunedenle endoskopik incelemede etat mamillone görüntüsüönem kazanmaktadır. Literatürde H. pylori gastritinin endoskopik bulguları ile ilgili çalışmalar bulunmaktadır. Kato ve ark.nın çalışmasındaözellikle diffüz veya noktasal kızarıklık, antrumda mukozalşişme, fundik gland polibi varlığı, hemorajik veya erozyonelezyonların bulunması H. pylori’yi düşündürebileceği belirtilmiştir (7). Bu çalışmada etat mamillone ile ilgili bilgi verilmemekle birlikte etat mamillone için tipik olan nodüler gö-rünümün spesifitesinin %100 olduğu belirtilmiştir. Bath veark.nın çalışmasında ise mamillar korpus yüzeyinin H. pylorigastriti için bağımsız bir prediktör olduğu ancak sensitivite vesepsifitesinin düşük olduğu belirtilmiştir (13). Diğer bir çalış-mada ise endoskopik atrofi ve nodülaritenin H. pylori gastritiiçin %90 gibi yüksek pozitif prediktif bir değere sahip olduğugösterilmiştir (14). Çocuk hastalar ile yapılan bir çalışmadaise nodüler gastritin çocuklarda H. pylori gastritinin en önemli bulgusu olduğu belirtilmektedir (15). Bizim çalışmamızdaise etat mamillone görüntüsünün tanısal etkinliği %85 olarakbulunmuştur.Yukarıdaki bulgularla birlikte H. pylori’nin endoskopik bulgular ile tanısının çok düşük olduğunu söyleyen yayınlar dabulunmaktadır (16,17). Ancak özellikle bizim ülkemiz gibi H.pylori’nin endemik olduğu bölgelerden bu etkinliğin %80’lerekadar çıktığını gösteren çalışmalar çoğunluktadır (18).Gelişen teknoloji ile beraber başta kromoendoskopi ve maviışık endoskopi olmak üzere birçok tanısal yöntemin H. pyloritanısı ve uygun yerden biyopsi için kullanılabileceği bilinmektedir. Ancak çoğu merkezde bu endoskopik işlemlerinolmaması bizim çalışmamızda da olduğu gibi %85’e varandoğruluk oranına sahip yöntemlerin kullanımını önemli kılmaktadır.Çalışmanın en önemli dezavantajı hasta popülasyonunun heterojen olmasıdır. Hastaların çoğunun genç ve kadın hastalardan oluşması bu duruma sebep olmuştur. Bu nedenle buyöntemin tüm popülasyondan ziyade genç ve kadın hastalariçin sıklıkla kullanılabileceğini düşünüyoruz. Hasta dağılımı-nın heterojen olmasının bir diğer sebebi de etat mamillonetabirinin bazı endoskopistler tarafından kullanılmaması olabilir.Sonuç olarak endoskopik olarak tanımlanan etat mamillone görünümü H. pylori gastriti tanısı için kullanılabileceknon-invaziv ve yüksek doğruluk oranına sahip bir yöntemdir. Bu yöntem ile H. pylori tanısının hızlandırılması, erkentedavi ve eradikasyon ile gastrik kanser gibi ciddi komplikasyonların önüne geçilmesi en önemli avantajıdır. Bu konudadaha ayrıntılı, etat mamillone görünümünü ile histopatolojikbulguları kıyaslayan çalışmaların yapılmasına ihtiyaç duyulmaktadır.

1. Ceylan A, Kirimi E, Tuncer O, Türkdoğan K, Ariyuca S, Ceylan N. Prevalence of Helicobacter pylori in children and their family members in adistrict in Turkey. J Health Popul Nutr 2007;25:422-7.
2. Iannone A, Giorgio F, Russo F, et al. New fecal test for non-invasive Helicobacter pylori detection: A diagnostic accuracy study. World J Gastroenterol 2018;24:3021-9.
3. Hooi JKY, Lai WY, Ng WK, et al. Global Prevalence of Helicobacter pylori infection: Systematic review and meta-analysis. Gastroenterology2017;153:420-9.
4. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach ofpatients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;323:1311-5.
5. Seo JH, Park JS, Rhee KH, Youn HS. Diagnosis of Helicobacter pyloriinfection in children and adolescents in Korea. Pediatr GastroenterolHepatol Nutr 2018;21:219-33.
6. Lopes AI, Vale FF, Oleastro M. Helicobacter pylori infection - recentdevelopments in diagnosis. World J Gastroenterol 2014;20:9299-313.
7. Kato T, Yagi N, Kamada T, et al; Study Group for Establishing Endoscopic Diagnosis of Chronic Gastritis. Diagnosis of Helicobacter pyloriinfection in gastric mucosa by endoscopic features: a multicenter prospective study. Dig Endosc 2013;25:508-18.
8. İbiş M, Arhan M, Ödemiş B, et al. Endoskopik olarak tanımlanan gastritile histolojik bulgular arasındaki ilişki. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2009;8:12-7.9. Ona FV, Damevski K. Gastroscopic diagnosis of état mamelonné. Gastrointest Endosc 1977;23:209-10.
10. Stolte M, Meining A. The updated Sydney system: classification and grading of gastritisas the basis of diagnosis and treatment. Can J Gastroenterol 2001;15:591-8.
11. Sabbagh P, Mohammadnia-Afrouzi M, Javanian M, et al. Diagnostic methods for Helicobacter pylori infection: ideals, options, and limitations.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2019;38:55-66.
12. Skrebinska S, Mégraud F, Bessède E. Diagnosis of Helicobacter pyloriinfection. Helicobacter 2018;23(Suppl 1):e12515.13. Bah A, Saraga E, Armstrong D, et al. Endoscopic features of Helicobacterpylori-related gastritis. Endoscopy 1995;27:593-6.
14. Calabrese C, Di Febo G, Brandi G, et al. Correlation between endoscopicfeatures of gastric antrum, histology and Helicobacter pylori infection inadults. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999;31:359-65.
15. Kotilea K, Kalach N, Homan M, Bontems P. Helicobacter pylori infection in pediatric patients: update on diagnosis and eradication strategies.Paediatr Drugs 2018;20:337-51.
16. Khakoo SI, Lobo AJ, Shepherd NA, Wilkinson SP. Histological assessment of the Sydney classification of endoscopic gastritis. Gut1994;35:1172-5.
17. Redeen S, Petersson F, Jonsson KA, Borch K. Relationship of gastroscopic features to histological findings in gastritis and Helicobacter pyloriinfection in a general population sample. Endoscopy 2003;35:946-50.
18. Mihara M, Haruma K, Kamada T, et al. The role of endoscopic findingsfor the diagnosis of Helicobacter pylori infection: evaluation in a countrywith high prevalence of atrophic gastritis. Helicobacter 1999;4:40-8.